甲方（扶养人）：[姓名]
身份证号码：[号码]
住址：[地址]

乙方（被扶养人）：李某
身份证号码：[号码]
住址：[地址]

鉴于甲方愿意承担对乙方的抚养义务，并在乙方身故后接受其遗赠，双方本着诚实信用、合法自愿的原则，经过充分协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方对乙方的抚养责任和义务，确保乙方在生活上的基本需求得到满足，同时明确乙方在甲方抚养期间享有的权利及甲方的责任。

第二条 协议范围
本协议适用于乙方在甲方抚养期间的生活照料、医疗护理、精神关怀等方面的服务内容。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方应按照协议约定，提供乙方基本生活需求，包括但不限于饮食、居住、清洁、衣物更换等。
2. 甲方应确保乙方的生活环境安全、卫生，并进行必要的生活照料和精神关怀。
3. 在发生突发病症时，甲方应及时为乙方就医，承担相应医疗费用。
4. 甲方应尊重乙方的意愿，维护乙方的人身自由和基本尊严。
5. 甲方有权要求乙方提供必要的生活信息以便于履行本协议。

第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权获得甲方提供的各项生活服务及照料。
2. 乙方有权根据自身的意愿和身体状况提出生活需求和照顾要求。
3. 乙方应积极配合甲方的生活安排和治疗措施，保持良好的沟通。
4. 乙方承诺如实告知甲方自己的身体健康状况，并如有变化及时通知甲方。
5. 乙方有义务妥善保管个人财物，不得因个人原因造成损失。

第五条 合同条款
1. 服务期限：本协议自双方签字之日起生效，服务期限为[具体时间]，届满后如未提出终止，自动续期。
2. 费用支付：甲方为乙方提供的服务费用为每月[具体金额]，支付方式为（一次性支付/按月支付等），支付时间为每月的[具体日期]。
3. 生活事项：甲方需每天至少照料乙方[具体小时数]小时，并在节假日安排特殊服务。
4. 医疗事项：如乙方因疾病或意外需住院治疗，甲方承担相应医疗费用，且应在事后向乙方报销相关费用。
5. 照尽责任：甲方在服务期间应承担因失误、疏忽导致乙方人身损害的法律责任，除非因乙方自身原因或不可抗力致使的损害。

第六条 违约责任
1. 甲方若未按照约定提供服务，导致乙方生活质量下降，乙方有权要求甲方承担相应的赔偿责任。
2. 乙方若未按照约定如实告知自身情况，导致甲方未能提供有效照料，乙方应承担相应的责任。
3. 双方都应以书面形式提前[具体时间]通知对方终止协议，因未按照约定通知而造成的损失由通知方承担。

第七条 合同变更与解除
1. 本协议一经签署，不得随意变更。如有变更必须经双方书面同意。
2. 任何一方在特殊情况下可提出解除协议，需向对方说明理由并以书面形式通知。
3. 协议解除后，甲方应向乙方返还未提供服务所支付的费用，乙方应向甲方偿还因规定的服务未完成而造成的合理费用。

第八条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，需经双方确认后留存各执一份。任何一方在本协议生效之前均不得擅自更改或解除本协议。

第九条 争议解决
1. 本协议的解释、履行与争议解决适用《中华人民共和国合同法》。
2. 发生争议后，双方应友好协商解决；如协商不成，可向甲方所在地法院提起诉讼。

第十条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并形成书面文件。
2. 本协议的有效性不受双方签字日期的影响，任何一方不得以航期或其他因素为由拒绝履行本协议。
3. 本协议应以中文书写，若有翻译版本，中文版本优先。

本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方（签字）：
乙方（签字）：

日期：[日期]
地点：[地点]