甲方（独居老人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________

乙方（照护服务提供者）：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、诚信的原则，达成如下遗赠扶养协议，以确保甲方的生活照护需求得到满足，并明确双方的权利义务。

第一条 目的

本协议旨在通过乙方为甲方提供照护服务，甲方承诺给予乙方一定的遗赠，以实现双方的利益保障与相互扶持。

第二条 服务内容

1. 乙方应为甲方提供以下照护服务：
1.1 日常生活照护，包括饮食、起居、卫生、陪伴等；
1.2 定期健康检查与维护，包括药物管理、健康监测等；
1.3 其他甲方所需的个性化照护服务，双方需协商确认。

2. 服务频率及工作时间：
2.1 乙方应提供每周至少____次的上门照护服务，具体安排双方协商确定。
2.2 照护服务的时间为每日____时至____时。

第三条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供约定的照护服务；
1.2 甲方有权要求乙方在服务过程中保持专业素质，提供优质服务；
1.3 甲方有义务按照协议约定及时支付遗赠款项；
1.4 甲方应如实告知乙方其身体健康状况及特别需求，确保服务质量。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权按协议约定收取遗赠款项；
2.2 乙方有义务按照协议约定提供高质量的照护服务；
2.3 乙方应保障甲方的个人隐私，并对甲方的健康信息保密；
2.4 乙方应及时向甲方反馈服务中的任何问题，并建议必要的调整。

第四条 遗赠约定

1. 甲方同意将其合法财产中的__________（具体财产名称及估值）作为遗赠，以补偿乙方提供的照护服务。
2. 遗赠的具体事项及时间：
2.1 甲方将于去世后将上述财产转移至乙方名下，具备合法的手续与证明。
2.2 若甲方在受照护期间去世，乙方应依据甲方的遗嘱及法律规定，办理相关的遗赠流程。

第五条 违约责任

1. 甲方违约责任：
1.1 若甲方未按照协议约定支付遗赠款项，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金金额为遗赠款项的____%；
1.2 若甲方未如实告知健康状况，导致乙方无法提供有效服务，乙方有权解除合同。

2. 乙方违约责任：
2.1 若乙方未按照协议约定提供照护服务，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金金额为服务费用的____%；
2.2 若乙方未能保障甲方的隐私及健康信息，导致甲方受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

第六条 合同的变更与解除

1. 本协议一经签署生效，双方不得随意变更或解除。
2. 如因不可抗力因素导致服务无法继续，双方应及时沟通并协商变更或解除协议。
3. 任一方如需解除协议，应提前____天书面通知对方。

第七条 其他事项

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行约定，并形成书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

（以下为签字确认栏）

甲方（签字）：____________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：____________________
日期：____年__月__日