本协议由以下双方于_______年_____月_____日签署：

甲方（委托人）：____________________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

乙方（受托人）：____________________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

鉴于甲方为高龄独居者，具有独立的民事行为能力，现由甲方自愿委托乙方提供相关的养老服务，双方本着平等自愿、公平诚信的原则，达成如下协议：

第一条 定义

1.1 甲方：指接受养老服务的高龄独居者，拥有唯一的生活住所及产权。

1.2 乙方：指承担养老服务职责的个人或机构，具备相关的养老服务资质及经验。

1.3 养老服务：本协议所指的养老服务包括生活照料、医疗协助、心理关怀、社会交往等服务内容。

第二条 基本权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：

2.1.1 甲方有权在本协议有效期内，享受乙方提供的养老服务，并提出合理服务要求。

2.1.2 甲方有义务如实向乙方提供个人健康状况和生活习惯等信息，以确保服务的有效性。

2.1.3 甲方有义务按时支付服务费用，确保乙方能提供连续的服务。

2.1.4 甲方有权随时对乙方的服务质量进行监督和反馈。

2.2 乙方的权利与义务：

2.2.1 乙方有权按约定费用收取服务费用，并有权在甲方未按时支付费用时，暂停服务。

2.2.2 乙方有义务按照专业标准提供高质量的养老服务，并在法律允许的范围内对甲方的健康信息保密。

2.2.3 乙方应定期与甲方沟通，了解其需求变化，适时调整服务内容。

2.2.4 乙方应积极处理甲方提出的反馈意见，并及时改进服务内容。

第三条 合同条款

3.1 服务内容

3.1.1 生活照料：乙方应提供日常生活照料，包括但不限于饮食准备、清洁卫生、起居陪护等。

3.1.2 医疗协助：乙方应协助甲方进行定期体检，协助甲方合理用药，如果甲方有紧急医疗需求，乙方应及时通知医疗机构。

3.1.3 心理关怀：乙方应定期对甲方进行心理关怀，关注其心理健康，提供必要的情感支持。

3.1.4 社会交往：乙方应安排适度的社会交往活动，促进甲方与外界的联系，提高生活质量。

3.2 服务费用

3.2.1 服务费用为人民币（大写）_______元（小写）______元，按月支付，每月______日前支付下个月的服务费用。

3.2.2 如需增减服务内容，双方应协商一致并对费用相应进行调整，调整后的费用在协议中另行书面确认。

3.3 合同期限

3.3.1 本协议自签署之日起生效，有效期为_________年。

3.3.2 合同经双方协商一致，可以续签或提前终止。

第四条 违约责任

4.1 如果甲方未按照约定支付服务费用，应向乙方支付未支付金额的违约金，违约金为未支付金额的10%。

4.2 如果乙方未按照约定提供服务，导致甲方生活受到严重影响，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的直接损失。

4.3 若一方严重违反合同条款，另一方有权单方面解除合同，并要求违约方承担相应的法律责任及违约金。

第五条 合同生效条件

5.1 本协议自双方签字之日起生效。

5.2 任何一方如需修改或解除本合同，需提前____日以书面形式通知对方，并经双方协商一致。

第六条 争议解决

6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2 本协议未尽事项，由双方协商解决，形成书面补充协议，作为本协议的组成部分。

甲方（签字）：___________________

日期：___________________________

乙方（签字）：___________________

日期：___________________________