甲方（老年人）：___________
身份证号码：________________
地址：_______________________
联系电话：_________________

乙方（护理服务提供者）：___________
法人代表：___________________
地址：_______________________
联系电话：_________________

为明确甲乙双方在老年人护理服务与遗产遗赠之间的权利与义务，保障双方的合法权益，经友好协商，特订立本《遗赠扶养协议》，以资共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在甲方在乙方提供的护理服务的基础上，建立甲方对乙方的遗赠约定，从而保障甲方在老年时期的生活质量与护理服务。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方提供符合本协议约定的老年人护理服务。
（2）甲方有权随时对护理服务的质量提出意见和建议。
（3）甲方应及时向乙方提供真实、准确的个人健康状况信息。
（4）甲方有义务按约定支付护理服务费用。
（5）甲方同意在本协议约定的遗产范围内，按照比率向乙方遗赠相应财产。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权按约定向甲方收取护理服务费用。
（2）乙方有权根据甲方的身体状况与需求提供必要的护理服务。
（3）乙方应保障提供的护理服务符合国家相关法律法规及行业标准。
（4）乙方有义务对甲方的个人隐私和健康信息保密。
（5）乙方应在本协议期限内持续提供必要的护理服务。

第三条 合同条款
1. 服务内容
（1）乙方提供的护理服务包括但不限于日常生活照料、健康监测、药物管理、心理疏导及陪伴等。
（2）如甲方需要额外服务，应提前与乙方沟通，并支付相应费用。

2. 服务费用
（1）护理服务费用为每月人民币_______________元（¥__________）。
（2）甲方应于每月的_____日前将当月的护理服务费用支付给乙方。
（3）如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务，但应提前通知甲方。

3. 遗产遗赠约定
（1）甲方同意在自身去世后，将其遗产中_________________（具体财产），遗赠给乙方，作为对乙方提供护理服务的补偿。
（2）遗赠财产将于甲方去世后，由继承人向乙方履行遗赠义务。

4. 合同期限
本协议自签订之日起生效，有效期为_____年（或至甲方去世为止）。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按时支付费用，乙方有权解除合同并要求甲方赔偿因此导致的损失。
2. 若乙方未按照协议约定提供服务，甲方有权要求乙方继续履行或索赔受损失的权益。
3. 因不可抗力导致的违约不承担责任，需及时通知对方。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，并在法律允许的范围内有效。

第六条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。
2. 本协议可根据双方的协商一致进行修改，修改后需书面确认。
3. 本协议由双方各执一份，具有同等法律效力。

（以下为签署页）

甲方签字：_________________ 日期：________年____月____日
乙方签字：_________________ 日期：________年____月____日