签订日期：____年__月__日
签订地点：__________________

甲方（退休老人）：____________________
身份证号：_____________________________
住址：_________________________________

乙方（照护者）：____________________
身份证号：_____________________________
住址：_________________________________

鉴于甲方为退休老人，身体状况需要长期照护，乙方同意为甲方提供必要的照护服务；双方本着自愿、平等、公平的原则，达成以下协议，以明确各自的权利与义务，确保切实履行。

第一条 协议目的
本协议之目的是为了明确双方在照护服务过程中权利与义务，确保甲方在照护期间的生活质量，同时确保乙方在照护服务中获得合理的报酬及甲方遗产分配的权利。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供符合其健康和生活需求的照护服务。
1.2 甲方应如实告知乙方其身体状况及特殊需求。
1.3 甲方应按协议约定的时间支付乙方的服务报酬。
1.4 甲方有权随时对照护服务提出意见和建议。
1.5 在乙方提供照护服务期间，甲方应保护其个人财产的安全。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方应提供全天候的照护服务，包括但不限于日常生活照料、饮食安排、健康监测等。
2.2 乙方有权要求甲方及时支付服务报酬，并可根据实际服务情况调整服务费用。
2.3 乙方应尊重甲方的个人意愿，及时记录并反馈照护情况。
2.4 乙方有权在甲方同意的情况下，使用甲方的部分财产安排必要的照护措施。
2.5 乙方应承担照护过程中产生的相关费用，并在约定时间内向甲方提供费用清单。

第三条 合同条款
1. 合同期限
本协议自双方签字之日起生效，期限为____年，合同期满后可续签。
2. 服务费用
乙方所提供的照护服务费用为每月________元，甲方应于每月__日前支付当月服务费用。如延迟支付，每逾期一天，甲方需支付逾期费用__%。
3. 遗产分配
在甲方去世后，乙方有权按照以下比例继承甲方遗产：
3.1 甲方不动产：乙方可继承______%。
3.2 甲方流动资产：乙方可继承______%。
4. 双方隐私保护
乙方应对甲方的个人隐私及健康信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

第四条 违约责任
1. 任何一方未按本协议履行约定义务的，应赔偿另一方因此受到的直接损失。
2. 甲方如未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付逾期费用。
3. 乙方如未提供约定之照护服务，甲方有权要求乙方退还相应的服务费用，并有权取消协议。
4. 如任一方违反本协议的隐私保护条款，造成对方损害的，应承担相应的赔偿责任。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，双方均应当认真阅读并理解协议内容。
2. 本协议如需变更或补充，须经双方协商一致，并以书面形式进行确认。

第六条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议适用中华人民共和国的法律法规进行解释及适用。
3. 如本协议的某条款被认定为无效，其余条款仍然有效。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

日期：____年__月__日
地点：__________________