甲方（老年人）：____________________
身份证号：_________________________
地址：_____________________________

乙方（扶养人）：____________________
身份证号：_________________________
地址：_____________________________

甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则，就老年人遗赠扶养及居家养老服务事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在乙方提供居家养老服务期间，对乙方的遗赠承诺，以及乙方在养老服务中应履行的权利与义务，保障双方合法权益，实现和谐、稳定的合作关系。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方按合同约定提供相应的居家养老服务。
1.2 甲方有权随时检查乙方的服务质量，如发现问题应及时提出。
1.3 甲方应向乙方提供必要的生活资料和相关信息，协助乙方更好地提供服务。
1.4 甲方在乙方提供的居家养老服务期间，有义务做到配合、理解和尊重乙方的工作。
1.5 甲方应独立、自主决定遗赠的具体事项和财产内容，确保其合法性及可执行性。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按合同约定收取甲方提供的服务费用。
2.2 乙方应当保证按时、按质地为甲方提供居家养老服务，包括但不限于日常照料、精神陪伴、健康护理等。
2.3 乙方应定期与甲方沟通，了解其生活需求，并及时作出调整。
2.4 乙方有义务保护甲方的个人信息和隐私，不得泄露相关信息。
2.5 乙方所有服务均以甲方的健康和安全为首要原则，确保甲方在养老服务期间身心健康。

第三条 合同条款
1. 服务内容
1.1 乙方应提供的具体服务包括：日常生活辅助（如饮食、起居、洗澡等）、健康监测（如血压、血糖等）、情感陪伴、社交活动组织等。
1.2 乙方应根据甲方的实际需求制定个性化的居家养老方案，并进行定期评估和调整。

2. 服务费用
2.1 本合同服务费标准为人民币________元/月。
2.2 甲方应于每月____日前将当月服务费用支付给乙方，支付方式为：____________________。
2.3 费用调整：若因物价上涨等因素需调整费用，乙方应提前一个月通知甲方，双方协商一致后方可变更。

3. 合同期限
3.1 本合同自____年____月____日起生效，至甲方去世之日终止。
3.2 合同期内，双方均有权提出续签意见，但需在合同到期前一个月通知对方。

4. 遗赠条款
4.1 甲方在本协议签署后，明确将其名下的________________（具体财产或权利）作为遗赠，给予乙方。
4.2 遗赠条款的生效条件为乙方履行本合同项下的所有义务，且双方在本协议有效期内未发生重大违约。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按照合同约定支付服务费用，乙方有权要求甲方限期补交，逾期仍未支付的，乙方有权暂停服务。
2. 若乙方未能按照合同约定提供服务，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的直接损失，并可解除合同。
3. 任何一方如需解除合同，必须提前一个月书面通知对方，未能提前通知的，应承担相应的违约责任。

第五条 争议解决
如在本协议履行中发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，则可向____仲裁委员会申请仲裁，仲裁裁决为终局，对双方均有约束力。

第六条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
3. 甲方在本协议签署时，应说明其真实意愿，任何一方不得以隐瞒情况作为解除、变更合同的理由。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________

签署日期：____年____月____日