协议编号：__________

签订日期：______年____月____日

签订地点：_____________

甲方（遗赠扶养服务提供者）：
姓名：____________
身份证号：____________
联系电话：____________
地址：____________

乙方（特定老年人）：
姓名：____________
身份证号：____________
联系电话：____________
地址：____________

鉴于甲方愿意向乙方提供居家护理服务，乙方同意接受上述服务，双方在平等自愿的基础上达成如下协议：

第一条 职责和服务内容
1.1 甲方职责
1.1.1 甲方应在本协议有效期内，提供包括但不限于以下居家护理服务：健康监测、日常生活照料、精神陪护、药物管理及其他与老年人健康生活相关的服务。
1.1.2 甲方应根据乙方的健康状况和日常生活需求，制定个性化的护理方案，并定期与乙方及其家属进行沟通，及时调整服务内容。

1.2 乙方权利与义务
1.2.1 乙方有权要求甲方提供符合预期的护理服务，应积极配合甲方的工作，包括在护理期间提供必要的身体状况和护理需求的信息。
1.2.2 乙方应按约定支付护理费用，且不得无故拒绝或延迟支付。

第二条 合同期限
2.1 本协议自签署之日起生效，服务期限为____年，自____年____月____日开始至____年____月____日结束。
2.2 在服务期限内，任何一方如需终止协议，应提前____日书面通知对方，双方协商确保合理过渡。

第三条 服务费用及支付方式
3.1 服务费用
3.1.1 双方商定，乙方应支付甲方居家护理服务费为人民币____元（大写：_________）。
3.1.2 服务费用的调整：如果因物价变化或其他原因需要调整服务费用，甲方应提前一个月通知乙方，乙方如有异议，可与甲方协商。

3.2 支付方式
甲方服务费用应在每月____日之前以现金或转账的方式，支付至甲方指定的账户，账户信息如下：
账户名：____________
银行：____________
账号：____________

第四条 服务标准及评估
4.1 甲方应严格按照当地和行业标准提供居家护理服务，如在服务过程中发现乙方身体健康状况发生变化，甲方应及时进行健康评估，并告知乙方及其家属。
4.2 乙方有安排亲属或朋友不定期对甲方的服务进行监督的权利，甲方应予以配合。

第五条 违约责任
5.1 甲方若未能按时提供约定的护理服务，乙方可根据实际情况给予甲方____元的罚款；若由于甲方原因导致乙方发生伤害或财产损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
5.2 乙方如未按时支付服务费用，甲方有权停止服务，直至乙方支付为止，并视情况收取每日____元的滞纳金。
5.3 如因不可抗力（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致协议无法履行，双方应及时沟通，协商解决办法，解除合同不需承担违约责任。

第六条 保密条款
6.1 甲方应对乙方的隐私信息和健康状况予以保密，未经乙方同意不得向第三方泄露。
6.2 乙方在协议期间所知悉的甲方商业机密等信息，也应予以保密。

第七条 合同的变更与解除
7.1 双方可通过书面形式对本合同进行修改或补充，经双方确认后生效。
7.2 任一方发现对方存在损害合同条款的行为，及时通知对方，双方应在合理期限内协商解决，无法达成协议的，任何一方有权解除合同。

第八条 争议的解决
8.1 本合同的解释与执行均适用中华人民共和国有关法律。
8.2 如果双方在合同履行中发生争议，应友好协商解决；如无法协商，任何一方可向合同签署地的人民法院提起诉讼。

第九条 其他
9.1 本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字之日起生效。
9.2 未尽事宜由双方协商确定，并形成书面补充协议。

甲方（签字）：____________
乙方（签字）：____________

日期：______年____月____日