协议编号：_________

签订日期：______年____月____日

甲方（扶养人）：________________________
身份证号码：____________________________
住址：_________________________________
联系电话：______________________________

乙方（老年人）：________________________
身份证号码：____________________________
住址：_________________________________
联系电话：______________________________

鉴于：
1. 甲方愿意为乙方提供必要的生活照料与关怀，并承担相关的养老服务。
2. 乙方愿意在其去世后将其合法财产中的一部分或全部遗赠给予甲方，以感谢甲方的扶养与照顾。

基于以上背景，双方本着公平、自愿的原则，就相关权利与义务达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方对乙方的扶养责任与乙方的遗赠义务，以保障乙方在甲方照料下享有安宁的晚年生活，同时确保甲方能够合法获得乙方遗赠的财产。

第二条 双方权利和义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方应在本协议有效期内，为乙方提供包括但不限于日常生活照料、精神慰藉、医疗服务协助等养老服务。
（2）甲方应尊重乙方的个人意愿与隐私权，保障乙方的身心健康。
（3）在乙方去世后，甲方有权依本协议规定，合法继承乙方遗赠的财产。
（4）甲方应定期向乙方汇报其生活状况，确保乙方及时了解自身的健康及生活情况。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方提供约定的养老服务，享有安静、舒适的居住环境。
（2）乙方有权在经济条件允许的情况下，根据实际需要选择其他养老服务或改变服务内容。
（3）乙方应确保其所遗赠的财产合法，并不得隐瞒或虚报财产状况。
（4）乙方在本协议有效期内，有权随时变更或撤销遗赠协议，但应提前通知甲方，并需与甲方另行签署相关协议。

第三条 合同条款
1. 服务内容
（1）甲方提供的养老服务包括：日常生活照料、医疗健康管理、心理疏导、社会活动参与、财务咨询等。
（2）甲方应确保服务的及时性、专业性和安全性，并为乙方提供必要的生活用品。
2. 服务费用
（1）甲方提供的服务费用由乙方承担，具体金额按照附表（见附件一）中的收费标准执行。
（2）付款方式为：乙方每月支付甲方所提供养老服务费，付款时间为每个月的5日。
3. 遗赠内容
（1）乙方同意在其去世后，将其全部或部分合法遗产，如房产、存款、投资、其他财产等，遗赠给甲方。
（2）乙方的遗赠份额应在本协议中明确计算，并附上财产清单（见附件二）。
4. 其他条款
（1）如果乙方在本协议履行过程中患有严重疾病导致无法正常生活，甲方应根据需要提供加倍照护。
（2）如甲方未能履行约定服务，乙方有权终止协议并要求甲方退还相应费用。
（3）如乙方的身体健康状态恶化，甲方有权根据实际情况调整服务内容。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按约定提供服务，乙方有权要求甲方赔偿由此产生的直接损失，且乙方无需支付相应的服务费用。
2. 若乙方隐瞒真实财产状况或对遗赠内容进行虚假陈述，甲方有权解除协议，并追究乙方的法律责任。
3. 双方如有违反协议的行为，应在一定期限内进行协商解决；若协商不成，任何一方可向协议签署地的有管辖权的人民法院提起诉讼。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方去世及遗产处分完成之日止。
2. 本协议的任何修改须经双方书面同意，并作为本协议的补充合同。

第六条 其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 双方在协议签署后，如因不可抗力导致无法履行本协议，均不承担违约责任。
3. 本协议未尽事宜，按照中华人民共和国相关法律法规执行。

甲方（扶养人）签字：______________________
日期：______年____月____日

乙方（老年人）签字：______________________
日期：______年____月____日

见证人签字：______________________________
日期：______年____月____日

附件一：服务费用清单
附件二：遗产清单