甲方（老年人）：_______
身份证号：_____________________
联系方式：_____________________

乙方（扶养人）：_______
身份证号：_____________________
联系方式：_____________________

鉴于:

1. 甲方希望在其晚年获得必要的照护和扶养服务，乙方愿意为甲方提供相应的照护服务。
2. 双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在遗赠扶养服务过程中的权利和义务，以保障甲方在居家照护期间的基本生活需求，以及乙方对甲方的扶养责任。

第二条 权利和义务

（一）甲方的权利和义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合其健康和生活需求的照护服务。
2. 甲方有权对乙方的服务质量进行监督和评价。
3. 甲方应如实提供个人健康状况和相关信息，以便乙方提供适宜的照护服务。
4. 甲方应按约定向乙方支付相应的服务费用，并在有关方面进行必要的法律文件准备，以保证服务和遗赠安排的合法性。

（二）乙方的权利和义务
1. 乙方有权根据协议条款收取相应的服务费用。
2. 乙方有责任及时全面地向甲方提供照护服务，包括日常生活照护、健康监测、情感关怀等。
3. 乙方应对甲方的个人信息和隐私予以保护，不得擅自披露给第三方。
4. 乙方必须按照约定的时间和地点向甲方提供服务，并保持服务的连续性和稳定性。

第三条 服务内容

1. 乙方提供的照护服务包括但不限于以下内容：
（1）日常生活照护：如起居、饮食、洗漱、穿衣等生活起居方面的照料。
（2）健康监测：包括定期测量血压、血糖等健康指标，及时记录与反馈。
（3）精神关怀：陪伴甲方进行社交活动，缓解孤独情绪。
（4）医疗协助：必要时，协助甲方就医，处理相关事务。

2. 甲方可根据实际需要向乙方提出补充服务请求，乙方应根据实际情况给予合理安排。

第四条 服务费用

1. 服务费用的标准为每月____元，由甲方每月末以转账或现金的方式支付给乙方。
2. 若甲方需要增加额外的服务项目或服务时间，双方应另行协商费用，并形成书面协议。

五条 守密协议

1. 双方承诺在合同履行期间及以后，对涉及对方的个人信息和商业秘密予以保密，不得泄露给任何第三方。
2. 除于法律要求，任何一方均不得单方面摆布、使用对方的个人信息。

第六条 违约责任

1. 如一方违反协议约定，守约方有权要求违约方在____日内采取补救措施。
2. 若违约方未能在规定时间内采取补救措施，守约方可要求违约方赔偿因此造成的直接损失，包括但不限于医疗费用、精神损失等。
3. 因不可抗力导致的违约，合同各方不需承担责任，但应及时通知对方并采取措施减轻损失。

第七条 合同的变更和解除

1. 本协议的变更须经双方书面同意，签署协议的各方对变更内容均应负责任。
2. 任何一方均可在提供____天的书面通知后解除本协议，但需说明原因并协商相关事宜。
3. 如甲方因健康状况变化或需求变更而无法再履行协议，乙方应予以理解并协助终止协议。

第八条 合同的生效与适用法律

1. 本协议自双方签字之日起生效，至协议各项义务履行完毕之日终止。
2. 本协议适用中华人民共和国法律，若发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 附则

1. 本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜由双方通过协商另行补充约定，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：__________ 日期：____年__月__日