甲方（服务提供方）：__________
身份证号码：________________
联系电话：__________________
住址：_______________________

乙方（老人）：__________
身份证号码：________________
联系电话：__________________
住址：_______________________

鉴于：
甲方为专门从事居家照护服务的机构或个人，具备相应的资质与能力；
乙方为需要照护服务的老年人，愿意接受甲方提供的照护服务。

双方本着自愿、公平、公正的原则，依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，达成以下协议：

第一条 服务内容
1. 甲方承诺按照协议约定，为乙方提供居家照护服务，主要包括但不限于生活照料、健康监测、心理疏导、陪伴交流、交通陪伴等。
2. 服务地点为乙方的居住地，以乙方提供的地址为准。
3. 甲方在提供服务时将根据乙方的身体状况和需求制定相应的照护计划，并定期进行评估与调整。

第二条 服务费用
1. 乙方应向甲方支付服务费用，具体费用标准及支付方式为：
a. 服务费用为每月________元；
b. 乙方应于每月的前五天内支付当月的服务费用；
c. 费用支付方式可采用现金、银行转账或其他双方认可的方式。
2. 如因特殊原因（如乙方疾病、出行等）未能提前通知甲方取消服务的，将仍需支付当月费用。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权对乙方的健康状况进行评估，并根据评估结果提供相应服务；
b. 甲方应保障乙方的隐私与尊严，非经乙方同意不得泄露乙方的个人信息；
c. 甲方应保证照护服务的质量，满足乙方的基本生活需求；
d. 甲方有义务定期向乙方及其家属反馈服务情况。
2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权要求甲方提供符合标准的居家照护服务；
b. 乙方有权对服务质量提出意见和建议，甲方应予以重视并作出相应调整；
c. 乙方应如实告知甲方自身的健康状况及特殊需求；
d. 乙方应按照约定的时间和方式支付服务费用。

第四条 合同条款
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为______个月，期满后可根据双方意愿续签。
2. 除不可抗力因素外，任何一方均不得无故单方面解除合同。
3. 若需提前解除合同，需提前_____天书面通知对方，并安照约定支付相应服务费用。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按照约定提供服务，造成乙方损失，甲方应承担相应的赔偿责任；
2. 若乙方未按照约定支付服务费用，甲方有权暂停服务，直至乙方支付为止；
3. 因一方违约给对方造成的损失，违约方应承担全部赔偿责任。

第六条 争议解决
1. 本协议的解释和争议解决应适用中华人民共和国法律；
2. 双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议；补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 双方签字后，本协议共两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________
日期：________________________

乙方（签字）：_________________
日期：________________________