协议编号：______
协议签署日期：______
协议签署地点：______

甲方（老年人）姓名：______
身份证号：______
地址：______

乙方（照护人）姓名：______
身份证号：______
地址：______

鉴于，甲方年龄已达____岁，因身体健康状况与生活自理能力下降，需由乙方提供必要的居家照护服务；同时，甲方希望在世时确保自身遗产的有效传承，特签订本协议，以明确双方的权利与义务，保障甲方的合法权益。

一、协议目的
本协议旨在确认乙方对甲方提供长期照护服务的责任，并以此换取甲方在其去世后将其遗产中部分或全部遗赠给乙方的权利。

二、双方权利与义务
1. 甲方权利：
（1）享有乙方提供的全面、合格的居家照护服务；
（2）有权对照护服务提出要求和建议；
（3）在协议中明确规定的范围内，有权随时变更遗赠的内容；
（4）享有依法处置其个人财产的权利。

2. 甲方义务：
（1）按时支付乙方照护服务费用，费用标准为每月______元；
（2）提供必要的健康信息，确保乙方提供的照护服务能够及时、有效；
（3）遵守本协议的各项条款，不得进行损害乙方合法权益的行为。

3. 乙方权利：
（1）享有合法的照护费用；
（2）在甲方身体条件及精神状态允许的情况下，有权对其照护方案进行调整和优化；
（3）在甲方去世后，按照本协议规定的遗赠条款，继承甲方约定的财产。

4. 乙方义务：
（1）提供符合专业标准的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、精神陪伴等；
（2）保持甲方生活环境的整洁和安全，确保其健康与安全；
（3）在甲方身体状况发生变化时，及时通知甲方家属，并给予合理的建议。

三、合同条款
1. 服务内容：
（1）乙方提供的照护服务包括但不限于：
a. 每日生活起居照料（如饮食、卫生、穿衣）；
b. 定期健康监测及记录；
c. 陪同就医、购药等服务；
d. 提供心理疏导与社交陪伴。

2. 服务费用：
（1）甲方应按约定的期限向乙方支付照护费用，未按时支付将产生______%的滞纳金。
（2）如需调整费用或服务内容，需经双方协商一致后以书面形式确认。

3. 遗赠条款：
（1）甲方同意在其去世后将其遗产中如下部分遗赠给乙方：
a. 甲方的银行存款：“______”元；
b. 甲方的房产，地址为：______；
c. 其他财产：“______”元。
（2）如甲方在去世前需要变更遗赠内容，需提前______天书面通知乙方。

四、违约责任
1. 甲方违约责任：
（1）若甲方未按时支付照护费用，乙方有权停止服务并收取相应滞纳金；
（2）若出现因甲方故意隐瞒健康状况而导致乙方照护服务无法正常进行，甲方应承担相应的经济损失。

2. 乙方违约责任：
（1）若乙方未能提供符合协议约定的照护服务，甲方有权要求其改正，若未改正则可解除协议并要求赔偿损失；
（2）乙方应保证在服务过程中如发生甲方人身伤害，应承担相应的法律责任及赔偿责任。

五、合同生效条件
本协议自双方签署之日起生效，任何一方的变更或解除均需提前______天通知对方，并达成书面协议。

六、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向甲方户籍所在地人民法院提起诉讼。

七、其他条款
1. 本协议的所有条款均为双方自愿签署，具有法律效力；
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等法律效力；
3. 本协议的修改、补充均需书面形式，经双方签字确认后生效。

甲方（签字）：______
乙方（签字）：______

日期：______