甲方（遗赠人）：______________
身份证号码：___________________
住址：___________________________

乙方（扶养人）：______________
身份证号码：___________________
住址：___________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就养老服务遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 合同目的
为保障甲方在老年期间的生活质量和照顾需求，乙方愿意提供相应的养老服务，甲方则同意在其去世后遗赠给乙方指定的财产和权益，双方因此签署本协议。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方有权要求乙方提供合格的养老服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、精神慰藉等。
(2) 甲方有义务如实告知乙方其健康状况，以便乙方提供相应的照护服务。
(3) 甲方有权按照本协议规定的条款处理其遗赠给乙方的财产和权益。
(4) 甲方应按时向乙方支付约定的养老服务费用。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方有权利在合同有效期内按约定金额收取甲方的养老服务费用。
(2) 乙方有义务根据约定提供高质量的养老服务，确保甲方的生活健康与安全。
(3) 乙方应妥善使用和保管甲方遗赠的财产和权益，遵守法律法规，不得擅自处置。
(4) 乙方在提供服务过程中应尊重甲方的意愿与生活习惯，保障甲方的隐私权。

第三条 合同条款
1. 服务内容
(1) 乙方应提供的服务包括但不限于：日常饮食、个人卫生、药物管理、陪伴聊天、休闲活动、医疗护理及突发健康问题的处理。
(2) 乙方应确保每天至少提供____小时的亲自照料服务，以及根据甲方需求提供额外的专业护理。

2. 服务费用
(1) 甲方同意支付给乙方每月人民币______元作为养老服务费用，支付时间为每月的前五个工作日内。
(2) 服务费用的调整应根据市场变化和双方协商的结果进行合理调整，调整幅度不得超过____%。

3. 遗赠内容
(1) 甲方同意在其去世后将下列财产遗赠给乙方：
- 房产（地址：________________，房产证号码：________________）
- 银行存款（开户行：__________, 账号：________________，金额：________________）
- 其他财产（如有）：_____________________________
(2) 甲方在遗赠时应确保该财产的合法性，若因财产合法性问题导致的纠纷，由甲方承担全部责任。

4. 合同的变更与解除
(1) 在合同履行过程中，若因不可抗力或重大变故（如甲方健康状况显著恶化、乙方无法继续提供服务等）导致无法履行合同，双方应友好协商，必要时可变更或解除合同。
(2) 任何一方可提前____个月书面通知对方解除本协议，若在此期间发生转让或继承等情况，需遵循法律规定处理。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按时支付养老服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期金额的____%作为违约金。
2. 若乙方未按照约定提供服务，导致甲方出现健康问题或生活困扰，乙方需承担因此产生的直接经济损失和医疗费用。
3. 任何一方违反本协议的其他条款应赔偿对方因此造成的损失。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，双方不得随意撤销。合同的修改、补充应以书面形式进行并由双方签署。

第六条 司法管辖
本协议的解释、适用及争议解决均适用中华人民共和国法律，争议由双方协商解决，协商不成时可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项
1. 本协议未尽事宜，依照相关法律法规及双方友好协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________
日期：_______________________

乙方（签字）：________________
日期：_______________________