本协议由以下双方签订：

甲方：____（以下简称“老人”），性别：____，年龄：____，身份证号码：____，住所：____。

乙方：____（以下简称“养老院”），性质：____，法定代表人：____，注册地址：____，联系方式：____。

鉴于：

1. 老人希望在其余生中接受良好的照顾和关怀，并希望能够在养老院内安享晚年。
2. 养老院愿意为老人提供相应的居住、照护和护理服务，并愿意接受老人的遗赠。

双方基于平等自愿、诚实守信的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议的目的在于明确老人向养老院遗赠财产的意愿，并规定养老院在接受该遗赠后对老人的照护责任。

第二条 权利和义务

1. 老人的权利与义务：
1.1 老人有权在养老院内居住并享受养老院提供的各类服务。
1.2 老人有权要求养老院按照协议约定提供必要的照护和护理服务。
1.3 老人应按时支付协议约定的费用，并在入住期间遵守养老院的管理规定。
1.4 老人承诺在生前明确表示愿意将其财产（具体财产详见附录A）赠与养老院。

2. 养老院的权利与义务：
2.1 养老院应提供符合老人需求的居住、照护及医疗服务，包括但不限于每日膳食、生活照料、健康检查等。
2.2 养老院应保证老人居住环境的安全、卫生，维护老人的基本生活权益。
2.3 养老院有权依照本协议的约定向老人收取相应费用，并有权对不按规定支付费用的老人采取必要措施。
2.4 在老人去世后，养老院有权依法继承老人遗赠的财产（详见附录A）。

第三条 合同条款

1. 服务内容：
1.1 养老院提供的服务包括但不限于：
1.1.1 24小时监护和护理服务；
1.1.2 按需提供的医疗服务和药品管理；
1.1.3 定期组织文体活动和社会交往活动；
1.1.4 协助办理相关医疗和护理手续。

2. 费用及支付方式：
2.1 老人在养老院的居住及照护费用为：____元/月。
2.2 老人应在每月的第一个工作日支付当月费用，支付方式为：____（如银行转账、现金等）。
2.3 若老人出现延迟支付，养老院有权按月收取未支付金额的____%作为滞纳金。

3. 合同期限：
3.1 本协议自签署之日起生效，有效期至老人去世。
3.2 本协议的有效期内，养老院应负责老人居住期间的一切管理与服务。

4. 遗赠财产的确定：
4.1 老人的遗赠财产包括但不限于：现金、房产、存款及其他资产（详细清单见附录A）。
4.2 老人在去世时，养老院有权依法继承该等遗赠财产。

第四条 违约责任

1. 若老人违反本协议第1.3条，未能按时支付费用，养老院有权暂停服务，并追索未支付费用及滞纳金。
2. 若养老院未按照协议约定提供服务，老人有权要求赔偿因此产生的直接损失。
3. 任一方因不可抗力因素未能履行本协议约定的，另方不得追究责任。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
2. 合同的修改或补充应以书面形式达成，并由双方签字确认。

双方在充分理解以上条款的基础上，签署本协议。

甲方（老人）：________________ 日期：____年____月____日

乙方（养老院）：________________ 日期：____年____月____日

附录A：老人遗赠财产清单

1. 现金：____元
2. 房产：____（详细地址及房产证号）
3. 银行存款：____元（银行名称及账号）
4. 其他资产：____（如车辆、收藏品等，具体说明）