本协议由以下双方于__年__月__日签署：

甲方（扶养方）：___________________________，身份证号码：___________________________，住址：___________________________。

乙方（受扶养方）：___________________________，身份证号码：___________________________，住址：___________________________。

鉴于：

甲方同意向乙方提供养老院寄养服务，乙方同意在提供该服务的同时，将其遗产或部分遗产遗赠给甲方。为保护双方的合法权益，依据相关法律法规，双方达成如下协议：

第一条 合同目的

本合同旨在明确甲方为乙方提供的寄养服务及乙方的遗赠承诺，并规范双方的权利与义务，确保乙方在生活保障和精神关怀方面的需求能够得到满足。

第二条 服务内容

1. 甲方应提供以下服务：
(1) 提供安全、舒适的住宿环境，确保乙方的基本生活需求得到满足；
(2) 提供每日三餐，并根据乙方的健康状况给予适当的饮食安排；
(3) 定期进行健康检查，提供基本的医疗护理服务；
(4) 组织休闲娱乐活动，促进乙方的身心健康；
(5) 提供心理疏导及社会交往支持，帮助乙方适应养老生活。

2. 乙方应向甲方支付养老服务费用，具体金额为每月________________元。该费用应在每月的第一天支付至甲方指定账户。

第三条 甲方的权利和义务

1. 甲方的权利：
(1) 按照本协议约定收取乙方的服务费用；
(2) 在合理范围内调整服务内容及收费标准；
(3) 有权根据乙方的健康状况，合理限制其参与某些活动;
(4) 有权向乙方的亲属或委托人了解乙方的健康状况与需求。

2. 甲方的义务：
(1) 按照本协议约定提供服务，不得私自变更或减少服务内容；
(2) 确保所有服务的提供符合国家有关法规及行业标准；
(3) 对于乙方的隐私信息，严加保护，未经乙方或其授权代表同意不得泄露；
(4) 定期向乙方及其家属报告服务情况及健康状况。

第四条 乙方的权利和义务

1. 乙方的权利：
(1) 享有甲方提供的服务；
(2) 有权对服务提出合理的意见与建议；
(3) 有权了解自己的健康状况与护理计划；
(4) 有权在法律允许的范围内变更或撤销遗赠承诺。

2. 乙方的义务：
(1) 按时支付服务费用，若逾期支付，需承担利息及滞纳金；
(2) 向甲方及时提供自身健康状况及变更信息，不得隐瞒病情；
(3) 配合甲方的各项管理规定，保持良好的入住秩序；
(4) 应尊重其他入住者的权利，促进和谐共处。

第五条 遗赠安排

1. 乙方同意将其遗产中以下部分遗赠给甲方：
(1) 具体遗赠财产的描述：____________________________；
(2) 乙方承诺，上述遗赠财产在乙方去世后，依法转移至甲方名下。

2. 乙方应依法办理遗赠相关手续及文件，确保甲方顺利取得遗赠财产。

第六条 违约责任

1. 若甲方未履行本协议约定的服务内容，乙方有权要求甲方在合理期限内整改，若甲方仍未整改，乙方可解除合同并要求甲方赔偿相应损失。

2. 若乙方未按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期利息，利息按月计算，按逾期金额的__%收取。

3. 发生任何一方违约的，守约方有权要求违约方赔偿因此造成的全部损失，包括但不限于直接损失、间接损失及 attorneys’ fees。

第七条 合同的生效与解除

1. 本协议自双方签字之日起生效，且在乙方去世后，涉及遗赠部分生效。

2. 双方可通过书面协商一致解除本协议。若任何一方因严重违约导致解除合同，守约方可要求违约方赔偿相关损失。

3. 本协议的任何修改或补充均须以书面形式进行，并由双方签字确认。

第八条 适用法律与争议解决

本协议的订立、执行与解释均适用中华人民共和国法律。因本协议引起的争议，双方应协商解决；如协商不成，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

（甲方签字）________________ （乙方签字）________________

（日期）__________________ （日期）__________________