本协议于____年__月__日由以下双方签署：

甲方（老年人、遗赠人）：____________________
身份证号码：_______________________________
住址：______________________________________

乙方（照护服务提供者）：____________________
身份证号码：_______________________________
住址：______________________________________

鉴于：

1. 甲方为需要照护的老年人，因身体或其他原因，需获得长期的居家照护服务。
2. 乙方愿意为甲方提供相关照护服务，并愿意根据双方约定的条款，满足甲方的相应需求。

双方本着自愿、公平、诚信的原则，经协商一致，达成如下协议：

一、服务内容

1. 乙方应为甲方提供以下服务：
a. 日常生活照护：协助甲方进行日常生活起居，包括但不限于进餐、洗漱、穿衣、如厕等。
b. 健康管理：定期监测甲方的身体健康状况，包括体温、血压、脉搏等，并及时记录与反馈。
c. 药物管理：协助甲方按时服药，并确保药物的供应和专业管理。
d. 陪伴服务：提供情感支持，参与交流活动，减少甲方的孤独感。
e. 照护记录：为甲方的护理过程进行详细记录，并定期向甲方及其家属汇报情况。

二、甲方的权利与义务

1. 权利：
a. 甲方有权要求乙方提供约定的照护服务，并对服务质量提出意见。
b. 甲方有权在提前通知乙方的前提下，随时调整照护服务的内容。
c. 甲方有权随时解除本协议，但需提前____天通知乙方。

2. 义务：
a. 甲方应如实提供自身健康状况及生活习惯信息，以便乙方提供更好的照护。
b. 甲方应按约定付款，不得迟延支付。
c. 甲方应保障乙方在提供服务过程中的安全，配合乙方工作。

三、乙方的权利与义务

1. 权利：
a. 乙方有权按约定获取服务费用。
b. 乙方有权在服务过程中对甲方的健康状况提出建议，并倡导改善方案。
c. 乙方有权在甲方不配合的情况下，暂停服务，并向甲方报告。

2. 义务：
a. 乙方应遵守协议，按时、高质量地提供各项服务。
b. 乙方应保护甲方的个人隐私及健康信息，不得泄露。
c. 乙方应在服务过程中接受甲方或其家属的监督，并及时改进。

四、服务费用及支付方式

1. 本协议项下服务费用为____元（大写：____元整），支付方式为：甲方应于每月____日前将上月的服务费用支付给乙方。
2. 若甲方未能按时支付费用，乙方有权暂停或终止服务，直至费用支付完成。
3. 服务费用如需调整，乙方应提前____天通知甲方，经双方协商一致后方可进行调整。

五、违约责任

1. 甲方若未按协议支付费用，每延迟一天，需向乙方支付违约金____元。
2. 乙方未能按约提供服务（经甲方确认），则需向甲方支付违约金____元。
3. 如任一方因故无法继续履行合同时，应及时通知另一方，并协商处理事宜，因违约造成的损失由违约方承担。

六、合同生效条件

本协议自双方签署之日起生效，且在服务期内有效。如需修改或终止合同，须经双方书面同意。

七、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；如协商无法达成一致，任一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、附则

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的有效期限为____年，自本协议生效之日起计算。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，但补充协议需以书面形式进行，并作为本协议的补充展现。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________
日期：____年__月__日
地点：________________________________