协议编号：_________

签署日期：____年__月__日

甲方（老年人）：________________________
身份证号：____________________________
地址：_________________________________
联系电话：_____________________________

乙方（照顾者/家庭成员）：________________________
身份证号：____________________________
地址：_________________________________
联系电话：_____________________________

鉴于甲方希望在老年时期享受家庭照顾，并希望在去世后将部分遗产用于慈善事业；乙方愿意提供相关照顾服务，并希望在此基础上获得甲方的遗产支持，双方本着平等、自愿、诚信的原则，达成如下合作协议：

第一条 目的

本协议旨在明确双方在老年人照顾及遗产分配方面的权利与义务，确保甲方能在生活中获得必要的照顾，同时维护甲方的遗产利益并做到合理分配。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方提供良好的照顾服务，包括但不限于日常起居、饮食、健康管理等方面的支持。
（2）甲方应当如实提供自身健康状况及生活需求的相关信息，确保乙方能有效进行照顾。
（3）甲方有权在协议期内随时检查和评估乙方的服务质量，并有权提出合理的改进建议。
（4）甲方有义务按时支付照顾服务费用，具体支付方式详见第五条。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权获得甲方支付的照顾服务费用，并依据协议内容进行合理的照顾活动。
（2）乙方应提供高质量的照顾，包括但不限于身体护理、心理慰藉及健康监测等，满足甲方的基本生活需求。
（3）乙方应保障甲方的隐私，未经甲方同意不得外泄甲方的个人信息及生活情况。
（4）乙方有义务对甲方的健康状况及情绪变化进行及时反馈，并与甲方共同拟定相应的照顾方案。

第三条 合同条款

1. 照顾服务内容
乙方应为甲方提供以下照顾服务：
（1）日常生活照顾，包括饮食、清洁、起居等；
（2）定期健康检查和病情监测；
（3）心理关怀和陪伴服务；
（4）随时应对突发的健康问题，并采取相应措施。

2. 服务费用及支付方式
（1）双方同意在此协议签署后，由甲方支付乙方每月照顾服务费用为________元；
（2）费用支付方式为：甲方于每月__日前以银行转账方式支付到乙方指定账户；
（3）任何费用的调整应由双方协商一致，并形成书面补充协议。

3. 遗产分配
（1）在甲方去世后，甲方的遗产应根据其遗嘱进行分配；
（2）若无遗嘱，则按法定继承进行处理；
（3）甲方可在生前规定一定比例的遗产用于慈善事业，具体金额及用途需在协议附件中详细列明。

第四条 违约责任

1. 甲方如未按时支付照顾服务费用，需支付乙方未支付金额的每日0.5%作为违约金；
2. 乙方如未按照约定提供照顾服务，需退还甲方已支付的超出部分，并根据具体情况承担造成甲方生活不便的赔偿责任；
3. 任一方如发现对方存在重大失信行为，另一方有权解除本协议，并可要求对方承担相应的损失责任。

第五条 合同生效及期限

1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年；
2. 协议期满后，如需继续合作，双方应提前____个月协商续签相关协议；
3. 双方可随时在协议履行期间达成书面协议，提前终止本协议，亦可依据法律规定进行终止。

第六条 争议解决

1. 本协议在履行过程中发生争议，双方应尽量通过友好协商解决；
2. 如无法达成一致，任何一方均可向乙方所在地法院提起诉讼。

第七条 其他条款

1. 本协议的修改或补充应以书面形式进行，并由双方签字确认；
2. 本协议共____页，正本一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力；
3. 本协议需在法律允许范围内签署，任何与法律相悖的条款无效，但不影响其余条款的效力。

甲方（签字）：________________ 日期：______年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：______年__月__日