本协议（以下简称“本协议”）由以下双方于____年____月____日签署：

甲方（遗赠人）：_____
身份证号：_____
住址：_____

乙方（受托扶养人）：_____
身份证号：_____
住址：_____

鉴于甲方希望在其生命末期能获得持续的照护及扶养服务，并愿意为此向乙方提供一定的遗赠作为对其照护服务的回报；乙方同意承担甲方的照护及扶养责任，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 定义
在本协议中，除非上下文另有约定，以下词语的含义为：
1.1 “照护服务”是指乙方为甲方提供日常生活照料、健康护理、精神支持等服务。
1.2 “遗赠”是指甲方在身故后向乙方承诺的财产、现金、物品等的继承，作为对乙方照护服务的报酬。

第二条 双方权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权接受乙方提供的照护服务，并监督乙方的服务质量。
b) 甲方需及时向乙方提供其身体状况及健康状况的信息。
c) 甲方有权在协议有效期内，因个人原因中止或解除本协议，但需提前____天通知乙方。
d) 甲方需向乙方支付与本协议相关的遗赠及其他相关费用。

2.2 乙方的权利与义务：
a) 乙方应根据甲方的需求，提供必要的照护与扶养服务。
b) 乙方有权要求甲方提供必要的生活及健康费用，确保照护服务的顺利进行。
c) 乙方应保密甲方的个人信息与生活日常，未经甲方同意不得擅自泄露给第三方。
d) 乙方需定期向甲方汇报照护服务的情况，并根据甲方的反馈进行相应调整。

第三条 合同条款
3.1 合同期限：本协议自签署之日起生效，直至甲方依法去世。
3.2 遗赠事宜：
a) 甲方承诺在其去世后将其财产（包括但不限于房产、存款、股份等）中的____%作为遗赠，支付给乙方。
b) 甲方应确保其遗赠合法有效，若因甲方原因导致遗赠失效，乙方无权追索任何赔偿。
3.3 服务内容：
乙方应酌情安排以下服务内容：
a) 日常生活照料（饮食、起居、洗漱等）。
b) 定期健康检查，必要时协助就医。
c) 提供精神支持，陪伴谈心，减少甲方的孤独感。
d) 其他甲方需求的合理要求。

第四条 费用支付
4.1 甲方提供的遗赠支付时间与条件：
a) 甲方应在去世后____天内完成遗赠 payment。
b) 遗赠将遵循甲方的遗嘱或法定继承顺序进行，并在法律框架内执行。
4.2 其他费用：双方可另行约定补充条款，支付与照护相关的其他费用。

第五条 违约责任
5.1 甲方如未按时支付约定的费用，需向乙方支付延迟违约金，违约金数额为____%的应付金额，直至清偿款项为止。
5.2 乙方如未按约定履行照护义务，需向甲方支付相应的违约金，金额为____元，并承担因未履行义务所导致的一切法律责任。
5.3 因不可抗力原因导致一方无法履行部分或全部义务的，不视为违约，但需及时通知对方。

第六条 合同的变更与解除
6.1 本协议如需变更或解除，需双方书面协商一致，形成书面文件方可生效。
6.2 任何一方可在对方严重违反本协议条款的情况下，单方面解除本协议，但需提前____天书面通知对方。

第七条 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，双方同意将争议提交____市仲裁委员会进行仲裁，仲裁裁决为终局，对双方均有约束力。

第八条 其他条款
8.1 本协议的最终解释权属于双方。
8.2 本协议一式____份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
8.3 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规执行。

（以下无正文）
甲方签字：_____________
乙方签字：_____________
日期：____年____月____日