甲方（委托人）：__________，身份证号码：________________，联系电话：___________________。

乙方（护理人/服务提供者）：__________，身份证号码：________________，联系电话：___________________。

鉴于：
1. 甲方为______岁高龄老人，需由乙方提供居家护理服务；
2. 甲方愿意以其合法拥有的遗产作为对乙方提供服务的回报。

经友好协商，甲乙双方订立本协议，具体条款如下：

第一条 合同目的
本协议旨在明确甲方对乙方提供的居家护理服务的报酬及相应遗赠的约定，保障甲方在生活中的照顾需求，并确保乙方得到合理的经济回报。

第二条 服务内容
1. 乙方应按照以下内容提供居家护理服务：
（1）日常生活照料（如饮食、起居、卫生等）；
（2）身体健康监测（如血压、血糖等简单健康检查）；
（3）陪伴及心理慰藉，确保甲方的情感需求得到满足；
（4）协助甲方进行必要的康复训练和身体锻炼；
（5）提供其他经甲方要求的相关服务。

第三条 服务期限
服务期限为____年，自______年____月____日起至______年____月____日止。甲乙双方可以协商续签。

第四条 报酬及支付方式
1. 甲方同意以遗产方式给予乙方报酬，具体内容为：
（1）在甲方去世后，乙方将继承甲方名下的_________（具体资产和金额）；
（2）甲方需确保该资产为无争议、合法资产。

2. 在服务期间，甲方将每月支付乙方相应的生活补助费，标准为人民币________元，支付方式为银行转账。

第五条 双方的权利和义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权根据自身需求，随时要求乙方调整护理内容和服务时间；
（2）甲方应如实向乙方提供自身健康状况及生活习惯，如有变化及时通知乙方；
（3）甲方有权在服务期间随时解除本协议，但必须提前______天通知乙方；
（4）甲方应保证提供给乙方遗赠的遗产是合法的、可继承的。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方应按照约定的护理内容和服务标准提供服务，保障甲方的基本生活需求；
（2）乙方应尽职尽责，确保甲方的身心健康；
（3）乙方在服务期间如发现甲方健康状况异常，应及时报告甲方及其家属，并采取必要措施；
（4）乙方没有权利擅自处置甲方的财产。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付乙方生活补助费，乙方有权要求甲方补偿违约金，标准为应付金额的______%；
2. 若乙方未能按照约定提供服务，甲方有权要求乙方赔偿由此造成的损失，具体损失金额由甲方提供相关证据确定；
3. 若任意一方擅自解除本协议，需承担相应违约责任，并赔偿对方由此产生的直接损失。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，并在双方都履行完各自义务后终止；
2. 合同的变更和解除需经双方协商一致，并形成书面文件。

第八条 争议解决
本协议在履行过程中产生的争议，双方应通过友好协商解决，如协商不成，任意一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
1. 本协议一式______份，甲乙双方各执______份，具备同等法律效力；
2. 本协议未尽事宜，双方可协商补充，并以书面形式确认。

甲方（签字）：________________ 日期：______年____月____日

乙方（签字）：________________ 日期：______年____月____日