甲方（老年人）：

姓名：__________
身份证号码：__________
地址：__________

乙方（照护者）：

姓名：__________
身份证号码：__________
地址：__________

鉴于甲方希望在居家环境中获得必要的照护，乙方愿意为甲方提供相关照护服务，并以此为基础订立本协议。双方本着平等自愿、诚实守信的原则，达成如下协议：

第一条 合同目的
本协议旨在明确甲方在居家期间的照护需求和乙方的照护义务，并对双方的权利和义务进行全面规范，确保甲方的基本生活和身心健康得到保障，同时约定遺贈扶养的相关条款。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供必要的照护服务，并定期评估照护质量。
1.2 甲方有权向乙方寻求帮助及建议，获得心理安慰与精神支持。
1.3 甲方有权在本协议生效后，对其财产和遗产享有完整的处分权。
1.4 甲方有权在协议履行过程中，随时提出合理的修改建议。

2. 乙方的权利
2.1 乙方有权获得甲方按约定支付的照护费用，与遗赠扶养相关的财产及其它收益。
2.2 乙方有权对照护过程中的甲方健康状况进行评估，并相应调整照护计划。
2.3 乙方有权根据国家法律法规及职业道德，向甲方及其家属提出合理的建议和要求。

3. 甲方的义务
3.1 甲方应如实告知乙方自身的身心健康状况，以及其他相关信息，包括疾病史和生活习惯。
3.2 甲方应按时支付约定的照护费用，确保乙方的服务得到合理的经济保障。
3.3 甲方应配合乙方的照护安排，遵循相关的照护规程。

4. 乙方的义务
4.1 乙方应为甲方提供专业、细致和及时的照护服务，确保甲方生活的基本需求得到满足。
4.2 乙方应定期向甲方汇报其照护情况，并在照护过程中采取必要的安全措施以保护甲方的健康与安全。
4.3 乙方应尊重甲方的意愿，不得擅自改变甲方的生活习惯、饮食及其他相关事项。

第三条 服务内容
1. 所提供的照护服务包括但不限于：日常生活协助（如饮食、起居、洗浴、用药等）、定期健康监测（如血压、血糖等）、陪伴及精神支持、必要时协助就医等。
2. 乙方应定期对甲方进行健康评估，并根据评估结果及时调整照护方案。
3. 若甲方需应急就医或住院，乙方应积极配合，必要时负责联系医院并陪同就医。

第四条 费用与支付
1. 双方约定甲方应按月支付照护费用，具体费用为每月人民币__________元。
2. 甲方应在每月的__________日前将费用支付给乙方的指定账户。
3. 若因甲方原因未能按时支付费用，乙方有权要求甲方支付逾期违约金，违约金金额为未支付费用的__________%。

第五条 遗赠扶养
1. 为了使乙方在照护甲方的同时，能够获得合理的回报，甲方同意在本协议生效后，按照遗赠扶养的原则，规定其在去世后将其名下的__________（具体财产）遗赠给乙方。
2. 若甲方在本协议有效期内解除合同，需提前__________天通知乙方，并与乙方协商处理相关问题。

第六条 违约责任
1. 如一方违反本协议的任何条款，应承担违约责任，赔偿因此给对方造成的损失。
2. 若乙方未能按照约定提供照护服务，乙方应退还已收取的费用，并支付甲方的相应损失。
3. 若甲方未能按约定支付照护费用，乙方有权中止服务，并对未支付款项要求甲方承担违约金。

第七条 合同的生效与解除
1. 本协议自双方签字之日起生效，双方均应严格遵守。
2. 双方协商一致可解除本协议，但需书面通知对方。
3. 若因不可抗力原因影响协议的履行，双方应尽量协商解决。

第八条 附则
1. 本协议未尽事宜，双方可协商解决，必要时签订补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的解读及争议的解决适用中华人民共和国相关法律。

甲方（签字）：__________ 日期：__________
乙方（签字）：__________ 日期：__________