协议编号：____________

甲方（老年人）：____________________________________
身份证号：________________________________________
住址：_______________________________________________

乙方（照护人/家庭成员）：___________________________
身份证号：________________________________________
住址：_______________________________________________

为保障甲方在居家照护期间的生活质量，并明确双方在照护和财产遗赠事务中的权利与义务，甲乙双方在平等、自愿的基础上，达成如下遗赠扶养协议。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在其年老、失能或因病残而需要照护期间，乙方所承担的照护责任，并确保甲方在去世后，其指定财产的遗赠事宜得到合理安排。

二、权利与义务
1. 甲方的权利与义务
a. 甲方有权要求乙方提供必要的生活照护，包括日常起居、饮食、卫生、医疗等方面的协助。
b. 甲方有权随时检查乙方履行照护义务的情况，并提出改进建议；
c. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况、生活需求以及喜好；
d. 甲方应按照约定及时将遗赠财产的相关信息书面通知乙方。

2. 乙方的权利与义务
a. 乙方有责任根据甲方的实际需求，提供全面、专业的照护服务，并保持照护质量；
b. 乙方有权在甲方的照护环境中进行必要的管理，但不得侵犯甲方的隐私和个人空间；
c. 乙方有义务配合甲方的遗赠财产安排，确保甲方在世时的财产管理得当；
d. 未经甲方同意，乙方不得擅自处置甲方的财产与资产。

三、合同条款
1. 照护内容
a. 乙方负责甲方提供的居家照护服务应包括但不限于：日常饮食准备、清洁卫生、日常陪伴、医疗管理及康复锻炼等。
b. 乙方应确保提供的照护服务符合相关法律法规，并遵循职业道德。
c. 如甲方需要特殊照护服务，双方应另行协商价格和费用。

2. 财产遗赠
a. 甲方同意在本协议生效后，将其在去世后的一定财产（见附录A）遗赠给乙方；
b. 该遗赠事项应符合相关法律法规的要求，并须由甲方书面确认；
c. 在甲方去世后，乙方应按约定手续办理该遗赠财产的继承。

3. 报酬与费用
a. 乙方为甲方提供照护服务的酬金为：每月人民币________元（大写：________元整）；
b. 甲方应在每个月的____日前将酬金支付给乙方；
c. 甲方的生活费用（药物、护理器具等）由甲方承担，乙方应协助甲方妥善管理这些费用。

4. 监督与评估
a. 双方应定期（每____个月）召开会议，评估照护服务的质量与满意度；
b. 各方可根据评估结果对服务内容、费用等进行协商调整。

四、违约责任
1. 如甲方未按约定履行通知义务，导致乙方无法提供有效照护服务的，甲方应承担相应责任；
2. 如乙方未能按照合同约定提供照护服务的，甲方有权要求乙方赔偿因此产生的实际损失；
3. 任一方如违反本合同的约定，需承担违约责任，并赔偿对方因此受损失，包括但不限于经济损失和法律费用。

五、合同生效条件
1. 本协议自双方签署之日起生效；
2. 若甲方在签署本协议时具有完全民事行为能力，且经双方书面确认后，才能正式生效；
3. 甲方在协议生效后，持有法定监护人或相关法律规定的证明文件，才能继续执行本协议。

六、法律适用与争议解决
1. 本协议适用中华人民共和国法律；
2. 双方因本协议产生的争议应友好协商解决，协商不成的，应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

七、其他事项
1. 本协议的任何修改和补充均应以书面形式进行，且须经双方确认签署方可生效；
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；
3. 附录A为甲方遗赠财产清单，由甲方在本协议签署时填写。

甲方签字：___________________ 日期：______________
乙方签字：___________________ 日期：______________