本协议于____年__月__日在____（地点）由以下双方签署：

甲方（赠与人）：___________，身份证号码：___________________，联系方式：_____________________。

乙方（受赠人）：___________，身份证号码：___________________，联系方式：_____________________。

鉴于：

1. 甲方为______岁以上的老年人，身体状况逐渐衰弱，需要他人提供支持与照顾。
2. 乙方愿意为甲方提供居家养老服务，并接受甲方的遗赠。
为明确双方的权利和义务，特制定本协议。

第一条 合同目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的遗赠扶养关系，确保甲方在居家养老期间获得必要的照顾及相应的物质支持，同时保障甲方在过世后乙方能够合法取得甲方的遗赠财产。

第二条 权利和义务

1. 甲方的权利与义务
- 甲方有权在乙方提供服务的过程中，享受到优质的养老照护与日常生活服务，包括但不限于饮食、起居、情感交流等。
- 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于慢性疾病史、已服用的药物等，以便乙方提供适宜的照护服务。
- 甲方需按约定支付乙方的服务费用。

2. 乙方的权利与义务
- 乙方有权获得甲方在本协议约定的遗赠财产，具体包括：______________________（详细列出遗赠财产清单）。
- 乙方有义务按照当地相关法律、法规和本协议的约定，提供甲方所需的居家照护服务，包括但不限于生活照料、医疗陪护、情感支持等。
- 乙方需定期向甲方评估健康状况，并根据变化及时调整服务内容。

第三条 居家养老服务内容

乙方应为甲方提供以下服务：
- 每日三餐的准备及饮食指导。
- 日常起居的协助，包括洗浴、更衣、如厕等。
- 定期陪伴及心理疏导，减少孤独感。
- 协助处理医疗事务，安排定期体检及按需就医。
- 其他双方协商确定的服务内容。

第四条 遗赠财产说明

甲方同意于其过世后，按下列条款将其遗赠财产转移给乙方：
- 遗赠财产清单：
1. 不动产：________________________
2. 动产：_________________________
3. 银行存款：____________________
- 甲方应在其遗嘱中明确上述遗赠内容，并确保乙方作为受赠人能合法继承。

第五条 服务费用及付款方式

- 甲方应支付乙方的服务费用为每月_______元，支付方式为每月初支付。
- 服务费用的调整应经双方协商一致，且应提前一个月通知对方。

第六条 违约责任

- 甲方如未履行本协议项下的义务，或未如实告知乙方自身健康状况，导致乙方无法提供相应服务时，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担相应的损失。
- 乙方如未按照协议约定提供服务，或提供的服务存在重大失误，导致甲方身体健康受到影响，甲方有权要求乙方赔偿相应损失，并有权解除本协议。

第七条 合同生效条件与期限

- 本协议自双方签字之日起生效。
- 本协议的有效期为____年，自生效之日起计算，期满后双方可协商续签。

第八条 合同争议解决

如因本协议产生争议，双方应协商解决；若协商不成，任何一方可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第九条 其他事项

- 本协议如需补充或修改，须经双方书面同意并签署补充协议。
- 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（以下为双方签字部分）

甲方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日