协议编号：_____________

签署日期：_____年___月___日

签署地点：_____________

甲方（老年人）：_________
身份证号码：_______________
地址：_____________________
联系电话：__________________

乙方（扶养人/护理服务提供者）：______
身份证号码：_______________
地址：_____________________
联系电话：__________________

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方（老年人）与乙方（扶养人）之间在居家护理服务及老年人遗产传承方面的权利与义务。甲方委托乙方提供居家护理服务，并在甲方去世后，按约定将其遗产传承给乙方，以作为其提供照料的补偿。

第二条 权利与义务
1. 甲方权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供约定的扶养和护理服务。
1.2 甲方有权随时对乙方的服务进行监督和评价，并提出合理要求。
1.3 甲方负责提供准确的健康状况与生活需求的信息。
1.4 甲方应积极配合乙方的护理措施，遵循相应的护理方案。
1.5 甲方保证其合法的财产，可以在本协议规定的范围内进行遗赠。

2. 乙方权利与义务
2.1 乙方有权获得甲方的相应报酬，具体金额和支付方式由双方另行约定。
2.2 乙方有责任按照约定提供优质的居家护理服务，包括但不限于生活照料、健康监测、心理陪伴等。
2.3 乙方应当对甲方的健康状况和生活变化保持关心，及时反馈，并提供必要的干预措施。
2.4 乙方必须保护甲方的隐私，不得向第三方泄露甲方的个人信息与健康数据。
2.5 在甲方去世后，乙方有权依法继承甲方指定的遗产。

第三条 合同条款
1. 服务内容
3.1 乙方负责的居家护理服务包括：
（1）日常生活照料，如饮食管理、清洁卫生、活动陪伴等；
（2）健康监测，包括但不限于血压、血糖的定期测量与记录；
（3）协助就医，陪同甲方前往医院就诊，并协助进行医疗护理；
（4）提供心理疏导与陪伴服务，减轻甲方的孤独感。

2. 服务时间与地点
4.1 服务时间为每周______天，每天不少于______小时，具体时间可根据甲方需要和乙方安排进行调整。
4.2 服务地点为甲方居住地______________，如需变更，应提前与乙方协商并达成书面协议。

3. 报酬与支付方式
5.1 甲方同意支付乙方________元作为每月的护理服务报酬。
5.2 付款方式为：每月____日前以现金或银行转账方式支付。
5.3 所有与服务相关的费用（如药品、医疗费等）由甲方自行承担，乙方提供必要的协助。

4. 遗产传承
6.1 甲方同意在其去世后，将其遗产中的部分________（具体财产及比例）无条件赠与乙方。
6.2 遗产传承的具体实施应依法进行，双方应协商确定原继承人是否同意并符合相关法律规定。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能配合乙方的护理工作，导致乙方服务效果无法达到约定标准，乙方有权解除合同，并要求甲方支付合同总金额的______%作为违约金。
2. 若乙方未能按约提供居家护理服务，甲方有权要求乙方作出赔偿，包括但不限于实际损失和精神损害费，违约金应为合同总金额的______%。
3. 任何一方均可因不可抗力事件而免责，如地震、洪水等自然灾害，但应及时通知对方，并提供相关证据。

第五条 合同生效与其他条款
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世后______个月内有效，若无其他约定则自动终止。
2. 本协议的任何修改或补充应以书面形式进行，需经双方签字确认。
3. 若本协议的个别条款被视为无效或不可执行，该条款的无效或不可执行不影响其他条款的有效性。
4. 本协议适用中华人民共和国的法律法规，若因合同产生争议，双方应友好协商，协商不成则可向甲方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

丙方（见证人，若适用）：____________________
见证人签字：____________________

本协议一式______份，甲乙双方各持______份，见证人______份，均具同等法律效力。