甲方（老年人）：

姓名：________

身份证号码：________

地址：________

联系方式：________

乙方（扶养人）：

姓名：________

身份证号码：________

地址：________

联系方式：________

鉴于甲方为老年人，需提供居家养老照护服务；乙方愿意提供相应的照护服务并接受甲方的遗赠，双方在自愿、公平、诚信的原则下，就相关事宜达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议的目的是通过约定甲方的居家养老照护服务和乙方的遗赠承诺，保障甲方在老年阶段的生活质量，同时保护乙方的合法权益。

第二条 双方的权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
（1）甲方有权要求乙方提供优质的照护服务，包括但不限于日常起居照料、饮食管理、心理疏导、医疗协助等。
（2）甲方应向乙方提供真实、准确的健康信息和生活习惯，协助乙方了解其照护需求。
（3）甲方有义务对乙方提供的服务表示感谢，并及时反馈服务质量，协助其改进不足之处。
（4）甲方应保证在合同期限内，其所赠遗产的合法性和完整性，不得无故更改遗赠内容。

2. 乙方的权利和义务：
（1）乙方有权根据甲方的健康状况和需求调整照护服务的内容和方式，确保甲方的生活质量。
（2）乙方有义务确保为甲方提供从身体、心理、情感等多方面的照护服务，并保持与甲方的沟通，以及时了解其需求变化。
（3）乙方应遵守职业道德，保护甲方的隐私，未经甲方同意，不得向任何第三方透露甲方的个人信息。
（4）乙方应及时向甲方报告其照护服务中发现的甲方健康状况的任何变化，提供必要的医疗协助建议。

第三条 合同条款

1. 服务内容：
（1）居家照护服务包括但不限于以下内容：
a. 日常生活照料（如饮食、洗漱、穿衣等）；
b. 药物管理及服药提醒服务；
c. 心理疏导及陪伴；
d. 定期健康状况检查，并做好记录。

2. 服务时间：
（1）乙方应确保每周至少提供____小时的照护服务，具体时间根据甲方的实际需求协商确定。

3. 报酬支付：
（1）甲方应向乙方支付每月照护服务费用________元，支付方式为银行转账或现金支付，付款日期为每月的____号。
（2）如服务质量未达到约定标准，甲方有权要求相应的费用减免。

4. 遗赠内容：
（1）甲方约定于去世后，将个人名下的________________（具体财产）遗赠给乙方，作为对乙方提供照护服务的回报。
（2）甲方应确保上述财产在其生前合法存在，且不受任何法律争议影响。

第四条 违约责任

1. 任一方未履行本协议的条款，导致另一方损失的，应承担赔偿责任。赔偿金额应根据实际损失确定，但不得超过合同约定的服务总额。

2. 甲方如因健康状况变化中止本协议，需提前____天以书面形式通知乙方，若未通知而导致乙方损失，甲方应承担相应责任。

3. 乙方如未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方在____天内进行整改，若整改不合格，甲方可解除协议，并要求乙方退还服务费用。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，直至甲方去世或双方达成合意解除协议。任何对本协议的修改需双方书面同意，并做成补充协议。

第六条 争议解决

双方因本协议产生的争议应友好协商解决；如协商不成，任一方可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，按照相关法律法规及行业惯例处理。

甲方（签字）：________

日期：________

乙方（签字）：________

日期：________