甲方（赠与方）：[甲方姓名]，身份证明文件编号：[身份证号码]，住址：[详细地址]，联系电话：[电话]。

乙方（扶养方）：[乙方姓名]，身份证明文件编号：[身份证号码]，住址：[详细地址]，联系电话：[电话]。

鉴于甲方年事已高，需接受必要的住房及健康护理服务，乙方愿意提供上述服务并接受甲方的遗赠，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议，以资共同遵守。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利、义务，确保甲方在生活和健康方面的需要能够得到充分满足，同时保障乙方在提供相应服务后获得的权益。

二、协议内容

1. 服务内容
乙方承诺为甲方提供以下服务：
a. 住房提供：乙方应在本协议生效后为甲方提供安全、舒适的居住环境，房屋地址为：[详细地址]。乙方负责房屋的日常维护与管理。
b. 健康护理服务：包括但不限于日常起居照料、饮食营养搭配、健康监测、药物管理等，乙方确保甲方的基本生活需求和健康状况得到有效关注与管理。
c. 心理慰藉：乙方需定期与甲方交流，提供精神上的关怀，缓解老年人的孤独感。

2. 甲方的权利与义务
a. 甲方有权要求乙方提供协议约定的各项服务，并提出合理的服务需求。
b. 甲方应按照约定的方式支付费用（如适用），在接受服务的同时履行相应的责任。
c. 甲方应诚信配合乙方的工作，提供相关健康信息，确保护理服务的有效性。
d. 甲方有权随时要求乙方解除协议，并与乙方商讨后续事宜。

3. 乙方的权利与义务
a. 乙方有权根据协议约定索取相应的费用，或在甲方逝世后继承其遗赠或遗产。
b. 乙方应按照协议提供服务，确保服务的专业性、及时性与安全性。
c. 乙方须尊重甲方的个人隐私，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息。
d. 乙方应定期向甲方提供关怀及健康状况的反馈，确保甲方的生活质量。

三、服务费用
双方应协商确定服务费用，并以书面形式进行约定。服务费用分为生活护理费用和额外服务费用，具体标准为：

1. 生活护理费用：每月[金额]元，甲方需于每月的第六天之前支付。
2. 除生活护理外的其他特殊服务费用（如医疗护理、专项活动等），应提前协商，并在服务前支付。

四、遗赠条款
甲方愿意将其在世时的住房及相关财产（具体包括：[详细列出遗赠财产]），在其去世后全权遗赠给乙方。遗赠的具体实施应遵循当地法律法规，并在甲方去世后两个月内办理相关手续。

五、违约责任
1. 若甲方未及时支付服务费用，乙方有权暂时中止服务，并追索相关费用。
2. 若乙方未能提供约定的服务，甲方有权要求乙方改正，并可视情况解除协议，要求乙方赔偿因此可能产生的损失。
3. 任何一方违约，均需承担违约方因违约所造成的损失，包括但不限于直接损失和间接损失。

六、合同的变更与解除
1. 本协议的任何变更须经双方书面同意。
2. 若甲方因身体健康原因不能继续履行本协议，或乙方未能履行约定义务，则一方可以提出解除本协议，并与对方协商后就解除条款达成一致。

七、争议解决
本协议在履行过程中如产生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他约定
1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期至甲方去世。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规执行。

甲方签字：_________________
乙方签字：_________________
日期：______年____月____日