甲方（遗赠人）：____________，身份证号码：____________________，住址：________________________________。

乙方（受赠人）：____________，身份证号码：____________________，住址：________________________________。

根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国老年人权益保障法》等相关法律法规，甲方与乙方经友好协商，就甲方的老年人安宁居住与生活照料服务的遗赠事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在通过遗赠方式，确保甲方在老年时期享有安宁的居住环境与全方位的生活照料服务，保障其日常生活需求得到满足。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权根据实际需要，向乙方提出合理的生活照料和居住环境要求。
1.2 甲方应如实告知乙方其健康状况及生活习惯，以便乙方更好地提供照料服务。
1.3 甲方应按协议约定履行与乙方的经济补偿义务。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权依法获得甲方的遗赠财产及其相关权益。
2.2 乙方应提供符合标准的居住条件和生活照料服务，包括但不限于身心健康检查、膳食安排、日常起居照料等。
2.3 乙方应定期向甲方反馈照料服务的实施情况，确保及时了解甲方的需求变化。

第三条 合同条款
1. 服务内容
1.1 乙方提供的安宁居住条件应符合国家相关安居标准，包括安全设施、无障碍设计等。
1.2 生活照料服务内容包括但不限于：个人卫生、就餐照顾、陪伴活动、健康管理等。

2. 服务费用
2.1 甲方应按月向乙方支付生活照料服务费用，具体金额为：________元/月，支付方式为：________。
2.2 服务费用每年可根据实际情况进行合理调整，乙方应提前三个月告知甲方。

3. 遗赠内容
3.1 甲方同意在其去世后，将其合法拥有的财产（具体包括：____________）作为遗赠给乙方。
3.2 甲方应在遗嘱中明确该遗赠事项，确保遗赠具有法律效力。

4. 其他条款
4.1 本协议自双方签署之日起生效, 除非另有约定，否则该协议在甲方去世后持续有效，直到遗赠完成。

第四条 违约责任
1. 如甲方未按时支付生活照料服务费用，需承担每天逾期金额为服务费用总额的____%作为违约金。
2. 如乙方未能按照协议约定提供相应的服务，甲方有权要求乙方限期改正，如逾期不改正，甲方可解除协议，并要求乙方赔偿因此造成的实际损失。
3. 双方如因本协议发生争议，应首先协商解决；如协商失败，任何一方均可向当地人民法院提起诉讼。

第五条 合同生效条件
本协议需经双方在无任何压力、欺诈情形下，自愿签署后方可生效。双方应在协议生效后相互遵守各项条款，并积极履行各自的义务。

第六条 其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 任何一方如需终止协议，应提前三个月以书面形式通知另一方。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：_____________

乙方（签字）：________________ 日期：_____________