甲方（老年人）：______________
身份证号码：____________________
地址：__________________________

乙方（照护人）：______________
身份证号码：____________________
地址：__________________________
联系方式：______________________

鉴于甲方为老年人，身体状况可能影响日常生活；乙方同意为甲方提供相应的居家照护服务；甲方愿意将自身的部分遗产赠与乙方以作为对其照护服务的回报，故在平等自愿的基础上，双方达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下服务：
(1) 日常生活照护，包括饮食、起居、洗漱等基本生活需求的协助。
(2) 定期健康检查，协助甲方进行医疗就医。
(3) 心理陪伴，避免孤独情绪。
(4) 适度的家务劳动，如清洁和简单的烹饪。
(5) 其他经双方协商一致的照护服务。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利和义务：
(1) 甲方有权要求乙方按照协议约定提供照护服务。
(2) 甲方有权对乙方的照护质量进行监督与反馈。
(3) 甲方应如实向乙方告知自身的身体状况及特殊需求。
(4) 甲方应及时支付乙方的照护费用，若有遗赠部分则在甲方去世后按照协议进行。

2. 乙方的权利和义务：
(1) 乙方有权在甲方同意下收取合理的照护费用。
(2) 乙方应如实向甲方告知其照护服务的内容和可能的风险。
(3) 乙方应按照协议内容认真履行其照护责任，不得随意变更或中断服务。
(4) 乙方对甲方的个人信息及隐私有保密义务，不得泄露给第三方。

第三条 合同条款
1. 合同期限：本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。若合同期满后，双方希望继续合作，需提前____个月书面协商续签事宜。

2. 收费标准：
(1) 甲方同意向乙方支付每月照护费用为人民币____元，支付方式为______。
(2) 若甲方身体状况变化，双方可通过协商对费用进行调整，但乙方不得单方决定调整费用。

3. 遗赠条款：
(1) 在甲方去世后，甲方同意将其名下的________（具体遗产如房产、存款等）赠与乙方。
(2) 为确保遗赠的顺利进行，甲方应在生前完成相关的遗嘱公证手续，并将乙方列为遗赠受益人。

4. 退出条款：
(1) 甲方如需解除本协议，应提前____天通知乙方，并说明理由。
(2) 乙方如需解除协议，应提前____天通知甲方，且需提供合理的解除理由。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按约支付照护费用，乙方有权停止提供照护服务，并要求甲方承担相应的违约责任，赔偿因停止服务导致的经济损失。
2. 若乙方未能按照协议约定提供照护服务，甲方有权要求乙方继续履行义务，或解除合同并要求乙方赔偿因此造成的损失。
3. 因不可抗力导致的违约，不在违约责任范围内，双方应协商解决。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方法定代表人（或授权代理人）签字并加盖公章之日起生效。
2. 本协议须经过合法有效的见证手续，由双方共同署名并进行公证，以确保协议的法律效力。

第六条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应本着友好协商的原则解决；协商不成的，可向甲方住所地人民法院起诉。
2. 本协议的执行地为甲方住所地，所有因本协议所生的争议只能在此地法院诉讼。

第七条 附则
1. 本协议自订立之日起，双方各执壹份，具有同等法律效力。
2. 协议未尽事宜，由双方另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________
签署日期：____年____月____日