甲方（老人）：________________
身份证号码：_________________
住址：_______________________

乙方（养老机构）：___________
机构法人代表：_______________
注册号：_____________________
地址：________________________

根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就甲方的老年生活护理、医疗照护及甲方遗产的赠与问题达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确双方在甲方入住乙方养老机构期间的权利与义务，尤其是关于老年人日常生活照料、医疗服务的提供及甲方遗产的赠予事宜。

第二条 乙方的权利与义务
1. 乙方应向甲方提供符合当地法律法规及行业标准的养老服务，包括但不限于日常生活照料、心理关怀、健康护理及紧急医疗救助。
2. 乙方应保持养老机构环境的安全、卫生，为甲方提供舒适的居住条件。
3. 乙方应根据甲方的具体需求制定个性化的护理方案，并实施相关护理措施。
4. 乙方有权按照合同约定收取服务费用，及因甲方入住而产生的其他相关费用。
5. 乙方应尊重甲方人格尊严和隐私权，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合养老标准的服务，并对乙方的服务质量提出合理的意见和建议。
2. 甲方应如实告知乙方其健康状况及所有可能影响养老服务的相关信息。
3. 甲方有权在服务协议内提前通知乙方，选择提前终止协议。
4. 甲方应按照约定时间支付相关服务费用。
5. 甲方同意在本协议有效期内，将其合法财产中的______________（具体遗产名称或种类）作为遗赠方式赠予乙方，以回馈乙方对其的照护。

第四条 服务费用及支付方式
1. 甲方应按照乙方公布的收费标准支付相关护理服务费用，具体标准为：________________________________。
2. 服务费用的支付方式为：_________________________（如划款、信用卡、现金等）。
3. 费用的支付周期为：__________________（如按月、按季度等）。

第五条 遗产赠予的具体条款
1. 甲方自愿将其合法拥有的遗产____________________（具体资产，如房产、存款等）赠予乙方。
2. 甲方承诺其赠与的遗产无任何权利争议，且在协议生效后，该遗产将归乙方所有。
3. 本协议生效并完成相应手续后，甲方应协助乙方办理相关财产变更手续。

第六条 协议的生效与解除
1. 本协议自双方签字之日起生效，除非法律另有规定或双方另有约定，否则在协议有效期内双方均不可随意解除本协议。
2. 任何一方如需解除本协议，必须提前30天书面通知对方，说明解除原因。

第七条 违约责任
1. 任何一方未按本协议约定履行义务，导致另一方损失的，违约方应当承担相应的赔偿责任。
2. 若乙方未按约定提供服务，甲方有权要求乙方退还部分服务费用，并可要求乙方赔偿因服务缺失带来的损失。
3. 若甲方未按时支付费用或未如实告知健康状况，乙方有权暂停服务并要求甲方承担因违约而产生的损失。

第八条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先本着友好协商的原则解决。
2. 如协商不成，双方同意将争议提交__________________________________（具体机构或法院）进行仲裁或诉讼。

第九条 其他约定
1. 本协议的任何变更或补充均应以书面形式作出，并由双方签署。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________
日期：______________________

乙方（签字）：________________
日期：______________________