协议编号：___________________

签订日期：______年______月______日

甲方（老年人）：
姓名：____________________
身份证号：________________
住址：____________________
联系电话：________________

乙方（扶养人）：
姓名：____________________
身份证号：________________
住址：____________________
联系电话：________________

鉴于：
1. 甲方为年满____岁的老年人，身体健康，意识清晰，希望在晚年获得必要的关爱与扶养。
2. 乙方愿意承担甲方的扶养责任，提供必要的生活照顾与情感支持。
3. 双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方的遗赠扶养事宜达成以下协议：

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权在协议有效期内，享受乙方提供的生活照顾与相关服务。
（2）甲方有权随时提出对乙方服务的请求或建议，乙方应积极配合。
（3）甲方有义务将自己的生活需求和身体状况真实告知乙方，以便于乙方提供更优质的服务。
（4）甲方应按照约定的时间支付相应的遗赠费用，确保协议的有效性。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权根据协议约定，收取甲方支付的遗赠费用，作为扶养服务的报酬。
（2）乙方有义务提供甲方所需的生活照顾，包括但不限于饮食、卫生、医疗、心理支持等。
（3）乙方应对甲方的个人信息和家庭隐私保密，不得擅自泄露。
（4）乙方应定期与甲方沟通，了解并适应甲方的需求变化。

第二条 合同条款

1. 服务内容：
（1）生活照顾：包括日常饮食安排、身体护理、环境卫生等。
（2）医疗服务：协助甲方就医，定期进行健康检查和适应性治疗。
（3）情感支持：定期陪伴，开展交流活动，提供心理慰藉。

2. 服务费用：
（1）甲方需按照协议约定的时间支付乙方遗赠扶养费用，费用金额为人民币______元（大写：_______）。
（2）费用支付方式为：每月支付，支付时间为每月的______日前。
（3）如甲方未能按时支付费用，需支付违约金，违约金为未支付金额的______%。

3. 协议期限：
（1）本协议自签署之日起生效，有效期为______年。
（2）在有效期内，双方均不得随意解除协议，除非出现严重违约行为或双方协商一致。

4. 变更与解除：
（1）如需变更协议内容，需经双方协商一致并签署书面补充协议。
（2）如一方严重违反合同条款，另一方有权提前解除本协议。

第三条 违约责任

1. 甲方违约：
（1）如甲方未能按时支付费用，需按照约定支付违约金。
（2）如甲方隐瞒重大病史或身体状况，造成乙方无法履行职责，甲方需承担相应后果。

2. 乙方违约：
（1）如乙方未能按照协议约定提供服务，需向甲方退还所收取的费用，并支付相应的违约金。
（2）如乙方未能妥善保管甲方的个人信息，造成甲方损失，乙方需承担相应的赔偿责任。

第四条 合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，若需公证的，由双方共同选择公证机构进行公证。

第五条 其他事项

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 若发生争议，应优先通过友好协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________

签署日期：______年______月______日
地点：__________________________