协议编号：_____________

甲方（遗赠人）：_________________________

身份证号：_______________________________

住址：___________________________________

联系方式：_______________________________

乙方（受赠人）：_________________________

身份证号：_______________________________

住址：___________________________________

联系方式：_______________________________

鉴于：

1. 甲方在身体与精神状态良好情况下，愿意委托乙方提供家庭养老服务，并在甲方去世后，依法将其个人遗产的一部分赠予乙方；
2. 乙方同意接受甲方的委托，并按照本协议约定提供养老服务，同时在甲方去世后，接受甲方遗产的赠与。

为明确甲、乙双方的权利和义务，确保二者合作的顺利进行，特制定本协议。

第一条 养老服务的内容

1. 乙方应按照甲方的需求提供以下养老服务：
（1）日常生活照顾，包括饮食、洗漱、穿衣、起居等；
（2）心理陪伴与交流，倾听甲方的烦恼与诉说；
（3）医疗看护，定期陪同甲方就医，负责药物的按时服用；
（4）其他甲方所需的日常护理服务。

第二条 甲方的权利和义务

1. 甲方有权：
（1）选择养老服务的具体内容和方式；
（2）随时对乙方的服务质量提出意见与建议；
（3）若提前终止本协议，有权要求乙方结束服务并结算费用。

2. 甲方应承担的义务：
（1）向乙方如实提供自身健康状况及生活需求的信息；
（2）按时支付乙方服务费用，具体金额详见附录一；
（3）尊重乙方的工作，不得骚扰或侮辱乙方。

第三条 乙方的权利和义务

1. 乙方有权：
（1）要求甲方按时支付约定的服务费用；
（2）在提供服务时，享有合理的休息和休假权利；
（3）如发现甲方健康状况发生变化，有权建议其就医。

2. 乙方应承担的义务：
（1）提供高质量、踏实可靠的养老服务；
（2）遵守职业道德，严格保护甲方的个人隐私；
（3）按照甲方的要求，及时报告服务情况。

第四条 遗产遗赠的内容

1. 甲方同意在其去世后，将其位于__________的房产（不动产/动产）及以下财产：
（1）_______________________
（2）_______________________
（3）_______________________
遗赠给乙方，以上财产的所有权与甲方去世后转让给乙方。

2. 若甲方未按本协议约定支付乙方相应的服务费用，乙方有权从遗赠财产中扣除未支付款项。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按照协议约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金金额为未支付服务费用的10%。

2. 若乙方未按时提供服务或服务质量不达标，甲方有权要求乙方进行整改，若整改不合格，甲方有权要求退还相应的服务费用，并可追究乙方的违约责任，违约金额为服务费用的20%。

第六条 合同生效条件

本协议自双方签字、盖章之日起生效。双方应各自保留一份协议复印件，作为履行本协议的凭证。

第七条 争议的解决

如在本协议履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方均可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项

1. 本协议的修改和补充应以书面形式作出，并经过双方签字确认。
2. 本协议的所有条款均为双方达成的共识，双方应遵守并履行。

甲方（签字）：_____________________ 日期：________年____月____日

乙方（签字）：_____________________ 日期：________年____月____日

附录一：服务费用明细及支付方式

1. 服务费用为：_____________________，每月支付一次。
2. 甲方应在每月的______日前将服务费用支付给乙方指定账户。

本协议共____页，一式____份，甲、乙双方各持____份。