甲方（高龄独居老人）：

姓名：___________
身份证号：___________
住址：___________

乙方（扶养服务提供方）：

公司名称：___________
法定代表人：___________
地址：___________
联系电话：___________

鉴于：
1. 甲方为高龄独居老人，身体和心理健康状况可能需要他人照顾；
2. 乙方是一家专业提供老年扶养服务的公司，具备相关的服务能力和经验；
3. 双方基于互利共赢的原则，决定就甲方的遗赠扶养服务事宜达成如下协议，以明确权利义务。

一、协议的目的
本协议旨在明确甲方在身故后遗赠给乙方的资产条件和乙方对甲方提供扶养服务的责任与义务，以保障甲方的日常生活质量和安全。

二、双方的权利和义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权接受乙方提供的扶养服务，包括但不限于生活照料、健康管理、心理支持等。
1.2 甲方应在协议期间如实向乙方提供个人健康和家庭状况的信息，以便乙方及时调整服务内容。
1.3 甲方有权随时要求乙方提供服务情况的报告。
1.4 甲方有责任妥善管理其遗赠财产，确保其在协议生效期间不出现明显贬值情况。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权根据甲方的实际需求提供相应的扶养服务，并要求甲方配合服务的开展。
2.2 乙方应提供全面、优质的服务，包括定期巡视、健康体检、心理疏导等。
2.3 乙方有责任在甲方力所能及的情况下，确保其生活环境的安全和舒适。
2.4 乙方需按时向甲方和指定的家属或监护人反馈其服务情况，包括甲方的身体状况变化等。

三、合同条款
1. 合同期限
本合同自签署之日起生效，有效期为_____年，或至甲方去世为止。

2. 扶养服务内容
2.1 乙方提供的扶养服务包括：
a) 生活照料：包括饮食、卫生、起居等日常生活的照顾。
b) 健康管理：包括定期健康检查、药物管理、健康文档建立等。
c) 心理支持：为甲方提供情感交流、心理疏导和情绪管理等服务。
2.2 服务的具体方案由乙方制定，但须征得甲方同意。

3. 遗赠财产的约定
3.1 甲方同意在身故时，将其名下的遗产（包括但不限于房产、存款、股票等）按如下方式遗赠给乙方：
a) 财产名称及内容：__________________.
b) 对应的估值：___________________.
3.2 在甲方身体健康的情况下，甲方允许乙方在运营业务中依法使用遗赠财产，以维持其服务质量。

四、违约责任
1. 若甲方未能如实提供健康状况信息，或因个人原因导致乙方无法正常提供服务，甲方需承担相应责任。
2. 若乙方未能提供符合标准的服务，导致甲方身心受到损害，乙方需承担相应的赔偿责任。
3. 违约方应向守约方支付违约金，金额为合同总值的_____%。
4. 任何一方均可因对方有严重违约行为而终止本协议，且不需提前通知。

五、合同生效条件
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
2. 合同的修改、解除或追加应经双方协商一致，并以书面形式确认。
3. 本合同如涉及法律问题，适用中华人民共和国法律，争议由双方协商解决，协商不成时，可提交甲方所在地人民法院管辖。

六、其他条款
1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本合同未尽事宜，双方可另行协商。

甲方（签字）：____________
乙方（签字）：____________

签署日期：____年__月__日
签署地点：_________________