甲方（老年人）：___________________
身份证号码：___________________
住址：___________________
联系电话：___________________

乙方（扶养人）：___________________
身份证号码：___________________
住址：___________________
联系电话：___________________

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》及相关法律法规，甲方与乙方本着诚实信用的原则，经过友好协商，就老年人照护与遗产赠予事宜达成如下协议，以便共同遵守。

一、协议目的
本协议旨在依托乙方对甲方的照护服务，保障甲方的生活质量，并约定相应的遗产赠予事项，明确双方的权利和义务。

二、双方权利和义务

1. 甲方的权利和义务
(1) 甲方有权要求乙方提供符合标准的照护服务，确保自己的日常生活得到全面保障。
(2) 甲方有权随时对照护服务提出意见和建议，乙方应积极响应。
(3) 甲方有权提前结束协议，但需提前三十天书面通知乙方。
(4) 甲方应按照本协议的约定，将其遗产在身后赠予乙方，并在法律允许的条件下给予支持和配合。
(5) 甲方应如实向乙方提供自己的健康状况及生活需求，并配合乙方的照护安排。

2. 乙方的权利和义务
(1) 乙方有权获得甲方遗产的法律受益，并在协议条款内容下负责照护甲方的生活。
(2) 乙方应对甲方的健康状况和生活状况进行定期评估，并根据评估情况调整照护服务。
(3) 乙方应在甲方需要时提供必要的照护服务，包括但不限于日常饮食、生活起居、健康监测等。
(4) 乙方有义务保持甲方的生活环境整洁、安全，并保障甲方的身心健康。
(5) 乙方应保持与甲方的沟通，适时汇报甲方的健康状况，并在需要时及时寻求医疗帮助。

三、合同条款

1. 服务内容
(1) 乙方承诺提供的照护服务包括：营养膳食管理、身体健康监测、心理慰藉、日常生活支持（如洗漱、穿衣、如厕等）及紧急救助等。
(2) 乙方应确保在照护过程中为甲方提供亲切、尊重和人文关怀的服务，强化甲方的生活质量。

2. 遗产赠予
(1) 甲方同意，在本协议终止或甲方去世后，将其名下的财产（具体包括：______(详细列明财产））遗赠于乙方。
(2) 甲方在长期照护关系中可明确书面修改遗产赠予内容，但需书面通知乙方。

3. 费用支付
(1) 甲方同意按照每月______元的标准支付给乙方照护服务费，该款项应在每月的_______号之前支付。
(2) 甲方如未按时支付费用，乙方有权暂停服务，直至收到应付的费用为止。

4. 合同生效条件
本协议自双方签署之日起生效，至甲方去世或双方协商解除合同时终止。如需对本协议进行修改，须经双方书面确认。

四、违约责任
(1) 若甲方未按约定履行遗产赠予责任，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任，包括但不限于损失赔偿。
(2) 如果乙方未能按约定提供照护服务，甲方有权要求乙方继续履行并承担违约赔偿。
(3) 违约方须给予守约方的损失赔偿，赔偿金额不得低于实际损失的金额。

五、争议解决
本协议在履行过程中，若发生争议，双方应友好协商解决。协商不成的，由甲方住所地人民法院管辖。

六、其他条款
(1) 本协议的所有条款，对双方具有法律约束力。
(2) 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
(3) 本协议的未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：___________________
乙方（签字）：___________________
签署日期：______年____月____日
签署地点：___________________