协议编号：__________
签署日期：____年__月__日

甲方（受赠人）：________________
身份号码：________________
地址：________________________

乙方（扶养人）：________________
身份号码：________________
地址：________________________

鉴于：
1. 甲方为老年人，具备接受扶养的条件及需确保其晚年生活得到妥善安排。
2. 乙方愿意承担起对甲方的照护与扶养责任，并以此作为其在甲方遗赠的一部分。

双方在平等、自愿的基础上，就甲方的养老照护遗赠扶养事项达成如下协议：

第一条 权利和义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权获得乙方提供的生活照护与日常支持，包括但不限于饮食、居住、健康管理等。
1.2 甲方应如实告知乙方有关自身的身体状况、医疗历史及相关信息，以便乙方能够提供更为精准的照护。
1.3 甲方在享受乙方提供的照护服务时，需遵守乙方的相关规定，积极配合；如需特殊照护服务，应提前通知乙方并协商额外费用的承担方式。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权根据甲方的身体及心理状况，合理安排照护服务的内容与方式。
2.2 乙方须为甲方提供安全、温暖、健康的生活环境，确保其基本生活需求得到满足。
2.3 乙方有权向甲方索取相关的处理费用与服务费，并在必要时要求签署额外协议或支付补偿。
2.4 乙方应尽其最大努力保障甲方的尊严与隐私，不得随意泄露甲方的个人信息。

第二条 合同条款

1. 照护内容
1.1 乙方应提供的主要照护服务包括但不限于以下内容：
1.1.1 每日三餐及营养指导；
1.1.2 日常生活照料，包括衣物更换、个人卫生等；
1.1.3 定期健康检查及就医陪护；
1.1.4 心理辅导与陪伴，预防孤独感；
1.1.5 根据甲方的需要，提供必要的康复指导。

2. 费用及支付方式
2.1 甲方同意向乙方支付照护服务费用，费用标准及支付方式如下：
2.1.1 每月支付照护费用：人民币____________元；
2.1.2 费用支付方式为银行转账或现金支付，支付期限为每月的_____日。
2.2 因特殊情况需要乙方提供额外服务的，费用应另行商议并达成书面协议。

3. 甲方遗赠
3.1 甲方同意在其身故后，将其合法拥有的财产（包括但不限于房产、存款、投资等）遗赠于乙方，作为对乙方照护服务的回报。
3.2 遗赠财产的具体细节应在遗嘱中明确规定，并确保在法律有效的情况下进行。

第三条 违约责任

1. 任何一方未按照本协议的约定履行义务，均应承担违约责任。
2. 若甲方未如约支付照护费用，乙方有权暂停照护服务，直至所有款项结清。
3. 若乙方未能按时提供约定的照护服务，除非因不可抗力原因，需向甲方支付违约金，金额为当月照护费用的_____%。
4. 双方因本协议产生的争议应友好协商解决，协商不成的，任何一方均可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第四条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 如甲方在签署本协议时已存在严重的健康问题，乙方有权要求重新评估甲方的照护需求，必要时调整本协议内容。

签署之际，甲方与乙方均已仔细阅读并理解本协议所有条款，双方均认同并接受该协议的约束。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________

见证人（签字）：_______________
见证人姓名：___________________
见证人身份证号：_______________

日期：____年__月__日