本协议由以下双方于________年____月____日签订：

甲方（服务提供方）：____________________
地址：__________________________________
联络人：______________________________
电话：_________________________________

乙方（服务接受方）：___________________
地址：__________________________________
身份证号码：__________________________
联系电话：____________________________

鉴于：
1. 甲方是一家专注于老年人居家护理服务的专业机构，具备丰富的照护经验与专业人员。
2. 乙方为需要居家照护服务的老年人，双方基于信任与协商达成如下协议，明确各自的权利与义务。

第一条 服务内容
1. 甲方负责为乙方提供以下服务：
a. 每周至少提供____小时的居家照护服务。
b. 生活起居照护，包括饮食安排、日常清洁卫生、陪伴交流等。
c. 健康管理服务，包括定期测量血压、血糖，必要时协助就医等。
d. 心理慰藉服务，安排专业心理咨询师进行心理疏导。
e. 其他双方协商确定的必要服务。

2. 乙方应如实告知甲方相关健康状况及特殊照护需求，以确保服务的安全性与有效性。

第二条 服务费用
1. 本协议服务费用为每月人民币________元。
2. 费用支付方式为：乙方于每月____日将上月服务费用支付至甲方指定账户。
3. 如乙方需取消服务，应提前____天通知甲方，已支付费用将按服务天数比例退款。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 有权依照本协议提供约定的服务，保证服务质量。
b. 有权对乙方提供的健康信息进行保密，不得泄露。
c. 有义务按时提供服务并对服务质量负责。
d. 应在提供服务过程中及时与乙方沟通，了解其需求和反馈。

2. 乙方的权利与义务：
a. 有权要求甲方提供符合约定的服务，如不满意可提出更改意见。
b. 有权要求甲方保护个人隐私信息，不得被公开或泄露。
c. 应配合甲方工作人员的工作，按时向甲方支付服务费用。
d. 应向甲方提供真实的健康状况信息，并告知任何突发状况。

第四条 合同变更与解除
1. 本协议的任何变更、补充须经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 如遇不可抗力（如自然灾害、政策变动等）导致无法履行本协议的，双方可协商解除协议，互不承担责任。
3. 甲方有权在乙方不履行支付义务或严重违反本协议的情况下，单方解除协议。

第五条 违约责任
1. 若甲方未能按协议约定履行服务义务，需向乙方支付违约金为损失总额的____%。同时，乙方有权要求甲方继续履行合同。
2. 若乙方未按时支付费用，除应支付逾期费用外，甲方有权停止服务并追讨欠款。

第六条 合同生效与期限
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，服务期限为____个月。
2. 如双方在服务期满后未书面约定延续，自动终止，届时双方应对已完成的服务结算。

第七条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，应首先协商解决；如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
2. 本协议的解释权归甲方所有，双方理解并同意上述条款。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
签署日期：________年____月____日