本协议由以下双方于（填写日期）签订：

甲方（受赠人）：（姓名），身份证号：（身份证号码），住址：（地址）

乙方（扶养人）：（姓名），身份证号：（身份证号码），住址：（地址）

鉴于甲方为（年龄）岁老年人，对长期护理服务的需求日益增加，乙方同意在双方自愿和公平的基础上，为甲方提供相关服务。基于此，双方本着诚实守信的原则，达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，保障甲方的基本生活和护理需求，同时为乙方提供合法的遗赠扶养收益。

第二条 权利与义务

1. 甲方权利：
（1）享有接受乙方提供的长期护理服务的权利，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、康复支持等；
（2）享有对乙方服务的监督权和反馈权；
（3）享有在协议有效期内变更或解除协议的权利；
（4）乙方需确保甲方的隐私权和个人信息的安全。

2. 甲方义务：
（1）定期向乙方提供健康状况报告，确保乙方及时了解甲方的健康变化；
（2）依法支付约定的护理费用；
（3）遵循乙方的护理建议及安排，配合乙方工作。
（4）不干扰乙方正常的生活及工作。

3. 乙方权利：
（1）根据甲方的需求和自身能力，提供护理服务并收取相应的护理费用；
（2）在协议有效期内，获得甲方的遗赠权利；
（3）在甲方违反义务的情况下，有权要求甲方承担违约责任。

4. 乙方义务：
（1）为甲方提供符合其需求的护理服务，包含生活照料、医疗干预、心理关怀等；
（2）保持专业的护理态度，确保甲方的身心健康；
（3）定期与甲方及其家属沟通，传达甲方的健康状况及护理效果；
（4）遵守相关法律法规，确保服务过程中的合法合规。

第三条 服务内容
1. 日常生活照料：包括饮食准备、个人卫生、衣物清洗、居住环境整理等。
2. 医疗护理：协助甲方定期体检、按医嘱用药、健康监测等。
3. 社交支持：陪伴甲方进行适度的社交和娱乐活动，提升其生活质量。
4. 紧急救助：在甲方出现突发健康问题时，迅速采取相应措施并及时就医。

第四条 护理费用及支付方式
1. 护理费用的结构和标准：
（1）日常生活照料服务：每月人民币（金额）元；
（2）医疗护理服务：根据具体情况另行协商，每次收费（金额）元；
（3）社交活动费用：（如有）每次（金额）元。

2. 支付方式及时间：
甲方应在每月的（日期）前，支付当月护理费用。支付方式可以为银行转账、现金支付或其他双方约定的方式。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为（填写年限）年。协议期满后若双方继续履行本协议的内容，需另行签署延续协议。

第六条 合同的变更和解除
1. 若因一方的客观原因造成本协议无法继续履行的，另一方可以书面提出解除协议。
2. 如甲方健康状况发生重大变化，影响其日常生活能力时，甲方有权要求变更协议内容。
3. 任何变更和解除协议均需双方书面确认。

第七条 违约责任
1. 若甲方未按时支付护理费用，乙方有权要求甲方补缴，并可收取逾期付款的利息，利率为每日（百分比）%。
2. 若乙方未能按照协议约定提供护理服务，甲方有权要求对方承担相应的违约责任，并可追求赔偿因违约导致的损失。

第八条 争议解决
因本协议产生的争议，应通过友好协商解决；如协商无果，双方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议经双方签字确认后即为各方的法律义务，任何一方不得擅自更改。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：____________________
日期：________________________

乙方签字：____________________
日期：________________________