甲方（遗赠人）：
姓名：
身份证号码：
地址：

乙方（受托人）：
姓名：
身份证号码：
地址：

鉴于：

1. 甲方为满足其日常生活需要及享有优质的养老服务，愿意将其部分遗产作出遗赠。
2. 乙方愿意为甲方提供必要的老年护理服务，并履行相关责任。
本着自愿、公平、合理、合法的原则，双方在诚实信用的基础上，就甲方对乙方的遗赠扶养达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方提供给乙方的遗赠，作为乙方为甲方提供老年护理服务的对价，确保甲方在老年期间享有可靠的护理服务，同时保障甲方的遗产在其去世后能依法传承给乙方。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方权利与义务
(1) 甲方有权要求乙方提供高质量的护理服务。
(2) 甲方有权对乙方提供的服务进行监督和评价。
(3) 甲方应在协议期间保持身体健康，及时告知乙方其健康状况及任何特殊需求。
(4) 甲方承诺在本协议有效期内，不得与其他第三方签订相同性质的协议。

2. 乙方权利与义务
(1) 乙方有权收取根据本协议约定的遗赠，对应于其提供的护理服务。
(2) 乙方有责任为甲方提供全面的生活照料、医疗护理和精神慰藉等服务。
(3) 乙方应对甲方的个人信息及隐私进行保密，不得擅自泄露。
(4) 乙方应定期向甲方报告相关服务情况，并根据甲方的要求及时调整服务内容。

第三条 合同条款

1. 服务内容
(1) 乙方应提供的服务包括但不限于：生活起居照料、饮食安排、医疗协助、心理疏导等。
(2) 甲方有权根据自身需求提出具体服务要求，乙方应尽量满足。

2. 遗赠内容
(1) 甲方同意在其去世后，将其名下的不动产及相应的银行存款遗赠给乙方。
(2) 具体遗赠资产清单及评估价值另行附于本合同，并成为本协议的一部分。

3. 服务费用及支付方式
(1) 甲方同意，在协议生效后，乙方为甲方提供服务期间，每月支付护理服务费人民币____元。
(2) 甲方应于每月的第一个工作日将护理服务费支付至乙方指定账户。

4. 合同期限
(1) 本协议自签署之日起生效，有效期至甲方去世之日。
(2) 双方可在本协议有效期内协商一致，提前终止本合同。

5. 违约责任
(1) 如甲方未能按时支付护理服务费，乙方有权要求甲方支付逾期利息，利息按年利率____%计算。
(2) 如乙方未能按约定提供护理服务，甲方有权要求乙方进行补救或赔偿，其具体金额应由双方协商确定。
(3) 任一方违反本协议其他条款的，应承担由此导致的全部损失。

6. 合同生效条件
本协议需要经过双方签字盖章后方才生效。如一种情况下，协议未能生效，双方应友好协商解决。

7. 争议解决
双方因本协议产生的争议可通过协商解决，如协商未果，任一方可向有管辖权的法院提起诉讼。

第四条 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________ 日期：_______

乙方（签字）：___________ 日期：_______