甲方（老人）：____________________，身份证号码：____________________，住所地址：____________________。

乙方（护理服务提供者）：____________________，身份证号码：____________________，住所地址：____________________。

根据中华人民共和国相关法律法规及双方自愿平等协商的原则，特制定本《遗赠扶养协议书》，以便明确双方在老年人居家护理服务期间的权利、义务及遗产分配安排。

第一条 协议目的

本协议旨在确立甲方在居家护理服务期间，乙方所提供的照护服务及双方在甲方去世后遗产的分配事宜，以保障甲方的基本生活和医疗需求，同时维护乙方的合法权益。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权按时接受乙方提供的护理服务，服务内容应包括但不限于日常生活照护、医疗辅助和心理关怀等。
b. 甲方有义务如实向乙方提供个人健康状况、家庭状况及生活需求等信息，以便乙方提供最适合的护理服务。
c. 甲方应按约定支付护理服务费用，并在服务结束后及时支付相关费用的结算。
d. 甲方有权在服务过程中，对乙方的服务质量提出改善意见，并有权要求更换服务人员。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权按协议约定的方式和时间获取护理服务费用。
b. 乙方有义务为甲方提供专业、周到、持续的居家护理服务，确保甲方的日常生活和健康需求得到满足。
c. 乙方应保持甲方的隐私，未经甲方同意，不得将甲方的个人信息泄露给第三方。
d. 乙方应定期与甲方沟通，了解甲方的需求变化，及时调整护理服务内容。

第三条 合同条款

1. 护理服务内容：
a. 乙方应负责甲方的日常生活照护，包括个人卫生、饮食安排、药物管理等。
b. 在甲方的需求下，乙方应协助安排定期的医疗检查及医生的随访服务。
c. 乙方应提供必要的心理陪伴和精神慰藉，帮助甲方应对生活中的困扰与压力。

2. 护理服务费用：
a. 双方约定的护理服务费用为人民币________元/每月，付款时间为每月的____号。
b. 如甲方因突发疾病需要额外服务，乙方应提前告知甲方，并双方协商额外费用的支付事宜。
c. 甲方因特殊情况（如住院等）暂停服务时，需提前______天通知乙方。

3. 遗产分配：
a. 在甲方去世后，乙方将获得甲方遗产总值的_____%作为上述护理服务的报酬，预计遗产总值为人民币______元。
b. 甲方应明确遗嘱或遗赠文件，确认此项分配方案的合法性和有效性。
c. 如果乙方在护理过程中存在重大过失，恶意侵害或其它法定行为导致甲方去世，乙方丧失其遗产分配权。

4. 本协议的变更和解除：
a. 经双方协商一致，可以对本协议进行变更或解除，变更内容应以书面形式确认。
b. 任何一方均可在违约行为发生后，给予对方______天的整改期限，整改期满未见改善的一方有权解除本协议。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按期支付护理服务费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金金额为未支付费用的______%。
2. 若乙方未按约定提供护理服务，造成甲方生活不便或身体损害，乙方需承担相应的赔偿责任，赔偿金额以实际损失为准。
3. 若因不可抗力原因导致本协议无法履行，双方应及时协商解决事宜。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自甲乙双方签字之日起生效，且需经公证方可具备法律效力。
2. 本协议的执行过程中涉及的所有程序及文件，均应符合相关法律法规要求。

第六条 争议解决

1. 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，均应通过友好协商解决；协商不成的，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签署日期：____年__月__日

签署地点：____________________