协议编号：_____________

签订地点：_____________

签订日期： 年 月 日

甲方（老年人）：____________________，身份证号：____________________

乙方（社区支持服务机构）：____________________，法人代表：____________________，所在地：____________________，联系方式：____________________

鉴于老年人甲方希望在生活中得到适当的照护与支持，乙方则愿意为甲方提供必要的护理服务，双方本着自愿、平等、公平的原则，经过友好协商，达成如下协议，以共同遵守。

一、目的与范围
1. 本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利关系和义务，希望通过乙方提供的社区护理服务，改善甲方的生活质量，确保其身心健康。
2. 乙方应提供以下护理服务，包括但不限于：
a. 日常生活护理（如饮食、洗漱、穿衣、如厕等）
b. 医疗护理（如药物管理、健康检查、病情评估等）
c. 心理支持（如陪伴、倾诉、心理疏导等）
d. 社区活动参与安排（如文体活动、社会交流等）

二、甲方权利与义务
1. 权利：
a. 享受乙方提供的各项护理服务。
b. 对乙方服务的质量提出意见和建议。
c. 在服务期间，享有个人隐私权，乙方必须尊重并保护甲方的隐私。
2. 义务：
a. 提供准确的个人健康信息及需求，以便乙方进行评估与服务安排。
b. 按照约定及时支付护理服务费用。
c. 配合乙方进行健康管理和服务优化。

三、乙方权利与义务
1. 权利：
a. 收取护理服务费用，并要求甲方支付。
b. 根据甲方的健康状况与需求，合理调整服务内容和方式。
c. 在提供服务过程中，获取必要的健康信息。
2. 义务：
a. 依据协议提供专业的护理服务，确保服务质量。
b. 定期与甲方沟通，听取反馈并作出相应改进。
c. 保护甲方的个人信息及隐私。

四、服务费用及支付条款
1. 乙方提供的护理服务费用为：___________元（人民币）。
2. 甲方应于每月___日前支付下个月的服务费用。
3. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务。

五、合同的变更与解除
1. 合同变更：
a. 任何一方如需变更合同的相关条款，应提前___天书面通知对方。
b. 变更条款需经双方协商一致后签署书面变更协议。
2. 合同解除：
a. 如乙方未能按照约定提供护理服务，甲方有权单方面解除合同，并要求乙方赔偿相关损失。
b. 如甲方严重违反合同条款，乙方有权解除合同，并不退还已支付的费用。

六、违约责任
1. 任意一方对合同的违反，应承担违约责任，并赔偿对方因此而遭受的损失。
2. 甲方未按规定支付费用的，需按未支付金额的___%支付违约金。
3. 乙方未能按照约定提供服务，需退还甲方已支付的费用，并按未服务天数的___%支付违约金。

七、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，签字代表双方同意并接受协议的全部条款。
2. 本协议的复制件具有同等法律效力。

八、争议解决
1. 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不能解决的，可向合同签署地人民法院提起诉讼。

九、其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，签署意见均为有效。

甲方（签字）：_________________ 乙方（签字）：_________________

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

以上协议的全部内容由双方共同理解并认可，特此签署。