本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。

货物于____月____日

集中于：____________ 交接清单号码________ 运单号码________

船名

航次

起运港

到达港

第一接转船名

航次

第一换装港

到达日期（承运人章）

收货人（签章）

第二接转船名

航次

第二换装港

发货符号

货名

件数

包装

价值

托运人确定

计费重量

等级

费率

金额

应收费用

重量 吨

体积（长，宽高）m

重量（吨）

体积m3

项目

第一段

第二段

第三段

运费

装船费

合计

运到期限（或约定）

托运人

公章） 月 日

总计

特约事项

承运日期

起运港承运人章

核算员

复核员