________年_________月_________日

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│ 本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有│

│月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货│

│人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路│

│货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。 │

│ │

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起运地：_________；提出日期：_________年_________月_________日；编号：_________

提计划单位：_________；地址：_________；电话：_________

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│ │到达港│ 换装港（地）│收│ 托运量 │ 核定量 │ │

│ 货名 │ ├───┬───┤货├──┬──┼──┬──┤备 注│

│ │（地）│第 一│第 二│人│重量│体积│重量│体积│ │

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│特约事项│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

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托运人（签章）：_________ 承运人（签章）：_________

附件

1．补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。

2．规格：长14厘米，宽23厘米。