本协议于______年______月______日由以下双方共同签署：

赠与人：________（以下简称“甲方”），身份证号：____________________，地址：_______________________。

受赠人：________慈善机构（以下简称“乙方”），法定代表人：________________，注册地址：_______________________，登记号：_______________________。

鉴于甲方希望通过捐赠行为支持乙方的慈善活动，乙方愿意接受甲方的捐赠，双方在平等、自愿的基础上达成如下协议：

一、赠与标的
1. 甲方同意赠与乙方以下专用医疗设备（以下简称“赠与物品”）：
（1）设备名称：_____________________
（2）数量：__________________________
（3）规格型号：_____________________
（4）状态：全新/二手（备注具体情况）

二、赠与物品的交付
1. 甲方应在______年______月______日前将赠与物品交付给乙方。
2. 乙方应在收到赠与物品时，验收其数量、质量及功能，必要时可邀请第三方专业人员进行评估。
3. 交付后，甲方应协助乙方处理赠与物品的相关注册或备案手续，如适用。

三、赠与的权利和义务
1. 甲方的权利和义务：
（1）甲方有权要求乙方对赠与物品的使用情况进行定期反馈。
（2）甲方有权在合理的时间内对捐赠物品的使用情况进行监督。
（3）甲方不得对乙方施加任何不合理的使用限制，乙方应独立运营医疗设备。
（4）甲方应确保赠与物品的合法所有权，并负担该物品的运输费用。

2. 乙方的权利和义务：
（1）乙方应及时对赠与物品进行验证和登记，并将其归入本机构的资产管理中。
（2）乙方有权根据自身需求使用或处理赠与物品，但须确保其用途符合医疗目的。
（3）乙方应妥善保管赠与物品，确保其完好，避免损毁和丢失。
（4）在甲方要求的情况下，乙方应定期向甲方报告赠与物品的使用情况及相关数据。

四、赠与物品的使用
1. 乙方承诺赠与物品将用于慈善医疗服务，且不得利用该物品进行任何盈利活动。
2. 乙方在捐赠物品使用过程中，应遵循国家法律法规和行业规范，确保使用的合规性。

五、违约责任
1. 若甲方未按约定时间交付赠与物品，须向乙方支付相当于赠与物品市场价值的______%的违约金。
2. 若乙方未按照约定使用赠与物品或有损毁情况，应按赠与物品市场价值进行赔偿。
3. 发生违约情况时，违约方应在接到对方书面通知后______日内予以改正或赔偿，否则，守约方有权解除本协议并追究违约方的法律责任。

六、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议为双方的完整协议，取代所有先前口头或书面的协议，双方对此声明并确认。
3. 合同的任何变更均须经双方书面同意。

七、争议解决
1. 本协议的解释及争议的解决应遵循中华人民共和国法律。
2. 双方因本协议产生的任何争议应友好协商解决，如协商不成，则提交至________（所在地）人民法院诉讼解决。

八、其他条款
1. 本协议的各条款为独立条款，如合同的个别条款被认定为无效，不影响其他条款的效力。
2. 本协议采用中文书写，正本一式两份，甲、乙双方各保存一份。

甲方（签字）：_________________ 日期：______年______月______日

乙方（盖章）：_________________ 日期：______年______月______日