协议编号：_____________

甲方（赠与方）：_________________

身份证号码：______________________

联系地址：_________________________

联系电话：_________________________

乙方（受赠方）：_________________

身份证号码：______________________

联系地址：_________________________

联系电话：_________________________

鉴于：

1. 甲方希望对乙方提供居家陪伴服务，以关爱空巢老人，促进老年人的心理和身体健康。
2. 乙方希望接受该赠与服务，以改善生活质量，享受温暖的人际关系。

双方本着自愿、公平、公正的原则，达成以下协议条款：

第一条 服务内容

1.1 甲方将为乙方提供居家陪伴服务，包括但不限于以下内容：
(1) 每周至少三次的陪伴拜访，每次不低于两个小时；
(2) 为乙方提供日常生活中的帮助，如购物、做饭、打扫卫生等；
(3) 参与乙方的娱乐活动，如聊天、看电视、下棋等；
(4) 协助乙方进行定期健康检查和就医陪护；
(5) 提供精神支持与心理疏导。

第二条 权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权在服务期间定期评估乙方的身体健康和生活质量，并采取相应措施；
(2) 甲方承担所有陪伴服务的费用，包括但不限于工作人员的薪资、交通费用等；
(3) 甲方有义务确保陪伴服务人员的专业素养与道德素养；
(4) 甲方有权在服务能力范围内，根据乙方的需求调整服务内容，但应提前通知乙方。

2.2 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权在服务期间随时提出对服务的建议和意见，甲方应尊重并及时回应；
(2) 乙方有义务配合陪伴服务的日常安排，提供必要的个人信息与生活习惯；
(3) 乙方需确保在接受服务期间的良好心态，如有需特殊照顾的情况，需提前告知甲方；
(4) 乙方有权在合同期内，合理要求甲方增减服务内容。

第三条 服务期限

本协议的服务期限为___________，从____年__月__日起至____年__月__日止。如需继续服务，双方应在期限届满前____天内协商续签协议。

第四条 违约责任

4.1 甲方违反本协议条款，未能按约提供服务的，应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为未提供服务期间甲方所支付的实际费用。

4.2 乙方违反本协议条款，包括但不限于拒绝配合甲方安排、提供虚假信息等，甲方有权立即终止服务，并要求乙方支付相应的违约金，金额为服务费用的____%。

4.3 在不可抗力事件发生时，导致一方无法履行本协议的，受影响方可免责，但是应立即通知对方并采取合理措施减少损失。

第五条 协议的变更与解除

5.1 本协议一经签署，双方均应履行。如需变更协议条款，须经双方协商一致并以书面形式确认。

5.2 协议期间，任一方均可提前____天书面通知对方解除协议，但因一方的原因导致解除协议的，另一方可要求赔偿因此造成的损失。

第六条 合同生效

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至服务期限满或依照本协议解除之日为止。协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第七条 争议解决

本协议在执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 附则

8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充，以形成有效的附加协议。

8.2 本协议中的条款独立性，任一条款的非法或无效均不影响其他条款的效力。

（以下无正文）

甲方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日