甲方（服务需求方）：____________________
身份证号码：____________________________
联系电话：______________________________
地址：__________________________________

乙方（服务提供方）：____________________
身份证号码：____________________________
联系电话：______________________________
地址：__________________________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着自愿、公平、诚信的原则，达成如下协议，以资共同遵守：

一、服务内容
乙方应根据甲方的要求，提供以下服务：
1. 定期清洁服务：包括但不限于客厅、卧室、厨房、卫生间的清扫及消毒，地板及地毯的打理，墙面及窗户的清洁。
2. 老人陪护服务：包括日常生活中的陪伴、饮食指导、日常健康监护（如体温、血压测量）、陪同就医、进行适度的锻炼及生活照护等。

二、服务周期
1. 定期清洁服务：服务周期为每周______次，具体日期与时间由甲乙双方协商确定。
2. 老人陪护服务：服务周期为每天______小时，具体时间由甲乙双方协商确定。

三、服务费用
1. 定期清洁服务费用为每次_______元，甲方需在每次服务完成后_______日内支付费用至乙方指定账户。
2. 老人陪护服务费用为每小时_______元，甲方需在每月底结算当月总费用。
3. 甲方有权要求乙方提供费用清单，乙方应在合理时间内提供。

四、甲方的权利和义务
1. 甲方有权对乙方的服务质量提出意见及建议，乙方应根据实际情况作出相应调整。
2. 甲方应为乙方提供必要的服务条件，包括但不限于水电设施及清洁用品。
3. 甲方应按照约定时间、方式支付服务费用，如未按时支付，乙方有权暂停服务。
4. 甲方应如实向乙方告知被陪护老人的身体状况及特殊需求，以确保乙方能够提供合适的服务。

五、乙方的权利和义务
1. 乙方应按照合同约定的时间、地点、内容提供服务，确保服务质量，保持良好的服务态度。
2. 乙方在服务过程中，应尊重甲方及被陪护老人的个人隐私和生活习惯，遵守相关法律法规。
3. 乙方有权要求甲方为其提供必要的服务环境及条件，如遇不可抗力因素导致服务无法进行，乙方无需承担责任。
4. 乙方应按照甲方的要求，及时反馈老人的健康状态及服务过程中遇到的问题。

六、违约责任
1. 甲方未按约定支付服务费用，每逾期一天，须向乙方支付未支付费用______%的违约金，违约金不超过服务费用的总额。
2. 乙方未按照约定时间提供服务，甲方有权要求乙方承担每次违约的______%的违约金。
3. 任何一方违反合同条款，造成对方损失的，应承担赔偿责任，赔偿金额包括但不限于直接损失和可预见的间接损失。

七、合同的变更与解除
1. 合同变更：如遇到不可控因素需要对合同内容进行变更，甲乙双方应通过协商达成书面协议。
2. 合同解除：任何一方如需解除合同，须提前______日通知对方，且解除的理由须合理，如涉及违约，受损方有权要求赔偿。

八、合同的生效和有效期
1. 本合同自双方签字之日起生效，有效期为______年。
2. 合同期满后，若双方无异议，可自动续约，或根据实际情况进行再协商。

九、争议解决
如因本合同产生争议，双方应首先协商解决；如协商不成，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十、其它约定
1. 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 合同未尽事宜，由双方协商解决，形成书面补充协议。

甲方（签字）：_____________________
日期：_____________________________

乙方（签字）：_____________________
日期：_____________________________