委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。（委托人为单位的，写明单位名称）

　　被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）

　　委托人因XXXX（写明案件性质及对方当事人）一案，委托XXX为XXXX（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：

　　（委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX（姓名）XXX一案第X审进行辩护”）

　　（委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等）

　　____公证处：

　　我作为（单位）的法定代表，委派（姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、住址）

　　为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》，并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

　　本委托书有效期自年月日至年月日。