（业主单位名称） ：

　　我单位承建的 送审金额 的 万元，审后工程结算金额 %，已支付工程进度款 万元（ 佰 拾 工程，合同金额 万元，。至今已完成总工程量 %支付我单 角 分），　　请贵单位按合同要求的 万 仟 佰 拾 元为工程结算款，请批准。

　　施工单位：

　　开户银行：

　　账 号：

　　签名： 日期： 业主代表意见：

　　签名： 日期： 分管领导意见：

　　签名： 日期： 站长意见：

　　签名： 日期：