本人________________委托________________（证件类型：________________有效证件号码：

　　__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __）在_______年___月___日至_____年___月_____日期间

　　内代为办理________________________事宜（保单号：_________________________________________）。

　　若委托事项涉及补退费，本人同意将款项通过银行转账方式进行领取和支付，转账账户信息如下：开户银行_________________________________账户名__________________

　　结算账号______________________________________________________________

　　本人委托之受托人在代办保全项目时，所提供的全部本人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

　　授权人签名：__________________________________证件类型：__________有效证件号码：__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _