甲方：___________（以下简称“甲方”）
身份证号码：____________________
住所地：___________________________

乙方：___________（以下简称“乙方”）
身份证号码：____________________
住所地：___________________________

鉴于甲方与乙方于______年____月____日登记结婚，现因感情破裂，双方自愿达成如下协议，以共同约定孩子的抚养权益与责任，保障孩子的合法权益，特此订立本协议。

一、孩子基本情况
（1）子女姓名：________________
（2）出生日期：_________________
（3）性别：____________________

二、抚养权约定
（1）抚养权归属：双方约定上述子女由甲方/乙方（请在双方中选择一方）享有主要抚养权，另一方则享有探望权。
（2）探望权：非抚养方享有每周____次探望权，每次探望时长为____小时，具体时间应提前协商并确认。
（3）探望地点：探望权在________（双方商定地点）进行。如需更改，需提前告知对方。

三、抚养费用承担
（1）甲方/乙方同意承担子女的基本生活费用，包括但不限于饮食、衣物、住宿、医疗、教育等费用。
（2）抚养费用分担比例：甲方承担______%，乙方承担______%。
（3）抚养费用的具体数额应根据实际情况每年进行评估和调整，双方应在每年____月____日前协商确定下一年度的抚养费用。

四、教育及医疗权利
（1）双方应共同协商决定子女的教育问题，包括入学、转学等事宜，均应征得另一方的同意。
（2）双方应共同承担子女的医疗费用，包括常规检查、意外医疗等，具体比例参照抚养费用分担比例。

五、孩子的姓氏
（1）子女的姓氏为：____________（甲方或乙方）。
（2）双方应尊重和维护子女的姓氏权利，任何一方不得擅自更改子女的姓氏。

六、信息分享与沟通
（1）双方应保持信息共享，随时互通关于子女的学习、成长、健康等方面的信息。
（2）双方应保持良好的沟通，每月至少进行一次关于子女情况的交流，交流方式可采用面对面、电话或视频形式。

七、违约责任
（1）如一方违反本协议中的任何条款，应承担违约责任，并赔偿对方因违约所造成的一切损失。
（2）如探望方未按约定时间探望，需提前______小时通知对方，未通知方需承担相应的违约金，违约金金额为______元。
（3）如抚养方未按约定时间支付抚养费用，需支付违约金，违约金金额为未支付抚养费用的______%。

八、其他约定
（1）双方应本着对子女权益最大化的原则，共同协商解决争议，如协商不成可向法院提起诉讼。
（2）本协议一经签署，生效于_______年____月____日，有效期至子女成年后的_______年。
（3）本协议未尽事宜，双方可另行协商修改并书面签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

九、合同生效条件
本协议在双方签字和盖章后立即生效，任何一方均不得单方面解除或变更协议内容。如需变更，需双方共同协商并书面确认。

本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_________________
日期：_______年____月____日

乙方签字：_________________
日期：_______年____月____日