甲方（委托人）：___________
身份证号码：________________
地址：______________________
联系电话：__________________

乙方（服务方）：___________
身份证号码：________________
地址：______________________
联系电话：__________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、诚实、信用的基础上，就甲方委托乙方进行家庭保洁与老年人照顾服务达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 乙方承诺为甲方提供以下服务：
a) 家庭保洁服务，包括但不限于：清扫、拖地、擦窗、清洗厨房及卫生间、整理房间等；
b) 对甲方家庭中老年人的日常照顾，包括但不限于：健康监测、饮食安排、日常陪伴、生活起居照料、卫生清洁等；
c)如有特殊需求，甲乙双方可以另行协商增补服务内容。

第二条 服务时间
2.1 服务时间自_______年____月____日起至_______年____月____日止。
2.2 服务频率及时间安排：
a) 家庭保洁服务为每周____次，服务时间为每次_____小时；
b) 老年人照顾服务为每日____小时，具体时间由双方协商确定。

第三条 甲方的权利与义务
3.1 甲方有权要求乙方按照约定的服务内容和质量进行服务。
3.2 甲方应按约定按时支付乙方服务费用。
3.3 甲方负责向乙方提供必要的服务环境及相关用品，确保乙方顺利开展服务。
3.4 甲方应为乙方提供真实、准确的信息，确保乙方能够安全有效地提供服务。

第四条 乙方的权利与义务
4.1 乙方有权按合同约定的服务费用向甲方收取报酬。
4.2 乙方应按约定的服务内容和标准提供服务，确保服务质量。
4.3 乙方应尊重甲方及其家庭成员的隐私和权益，不得随意泄露与服务相关的隐私信息。
4.4 乙方应妥善保管甲方的财物，如因乙方的故意或重大过失导致甲方财产损失，乙方应承担相应的赔偿责任。

第五条 服务费用及支付方式
5.1 服务费用的标准为：
a) 家庭保洁服务费用为每次______元；
b) 老年人照顾服务费用为每小时______元。
5.2 甲方应在每月_______之前向乙方支付当月的服务费用，支付方式为________（银行转账/现金）。
5.3 如因甲方原因导致的服务时间变更，乙方有权按实际服务情况调整服务费用并告知甲方。

第六条 违约责任
6.1 任何一方违反合同约定，应向守约方赔偿因此遭受的直接经济损失。
6.2 若甲方逾期支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期支付金额的______%作为违约金。
6.3 若乙方未按约定提供服务，且未提前通知甲方，甲方有权要求乙方退还相应的服务费用，并可要求乙方支付服务费用______%的违约金。

第七条 合同变更和解除
7.1 双方可经协商一致，对本合同进行变更，变更内容需以书面形式确认。
7.2 任一方可在提前_____天向对方提出解除合同的书面通知，但需说明解除理由。
7.3 因不可抗力因素导致双方无法履行合同的，双方应及时协商处理，并互不承担违约责任。

第八条 争议解决
8.1 本合同在执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款
9.1 本合同自双方签字之日起生效。
9.2 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
9.3 本合同未尽事宜，双方可另行协商，并形成书面补充协议。

甲方（签字）：_________________
日期：_______年____月____日

乙方（签字）：_________________
日期：_______年____月____日