甲方（服务提供方）：________________________
地址：________________________
电话：________________________

乙方（服务接受方）：________________________
地址：________________________
电话：________________________

鉴于甲方具备为老年人提供居家照护服务的相关资质和能力，乙方因特殊需求希望寻求该服务，双方本着自愿、公平、诚信的原则，达成如下协议。

一、协议范围
本协议适用于乙方所需的日常生活照料服务，包括但不限于以下内容：
1. 个人卫生照料（洗澡、梳理、口腔护理等）
2. 饮食准备和喂食（根据乙方的健康状况准备合适饮食）
3. 生活起居照料（协助起床、就寝、随时协助活动等）
4. 定期健康监测（记录体温、血压等指标）
5. 提供陪伴和心理支持

二、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权根据乙方的需求制定适合的照护服务计划。
1.2 甲方应为乙方提供专业的照护服务，确保服务质量符合相关标准。
1.3 甲方应在服务开始前与乙方沟通并了解其健康状况及照护需求。
1.4 甲方有义务保护乙方的隐私权，未经乙方同意不得泄露其个人信息。
1.5 甲方应定期汇报乙方的健康状况，如发现异常情况应及时通知乙方及其家属。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权对甲方提供的服务提出意见和建议。
2.2 乙方应如实提供自身的健康状况及护理需求，以便甲方制定合理的服务计划。
2.3 乙方应遵守甲方的服务安排，配合甲方的照护工作。
2.4 乙方有义务按时支付甲方提供的服务费用。
2.5 乙方有权要求甲方对服务质量进行监督与评估。

三、合同条款
1. 服务费用
1.1 本协议项下的居家照护服务收费标准为人民币______元/小时（或按天、按月等单位，视具体情况而定）。
1.2 乙方应在每月的______日前向甲方支付当月的服务费用。
1.3 费用支付方式为________________________（现金、银行转账等）。

2. 服务时间
2.1 服务时间为每周______天，每天______小时。具体服务时间由双方协商确定。
2.2 如乙方需临时变更服务时间，应提前______小时通知甲方。

3. 服务地点
3.1 甲方提供的居家照护服务应在乙方指定的居住地点进行。
3.2 乙方应确保服务地点的基本安全和适宜，若因环境导致甲方无法开展服务，乙方应承担相应责任。

四、违约责任
1. 如甲方未能按约定提供服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。
1.1 若甲方未提前通知乙方而缺席服务，应向乙方返还当日服务费用的______%。
1.2 如因甲方提供的服务导致乙方损害的，甲方须承担因此产生的全部责任。

2. 如乙方未能按时支付服务费用，应支付未支付部分______%的违约金。
2.1 若乙方连续______天未支付服务费用，甲方有权终止服务并解除本协议。

五、合同生效及其他
1. 本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为______年。
2. 合同有效期满后，双方可协商续签合同。
3. 如在合同履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地的人民法院提起诉讼。
4. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
5. 本协议的任何变更或补充，均应以书面形式确认，并由双方签字确认。

甲方（签字）：________________ 日期：______年______月______日
乙方（签字）：________________ 日期：______年______月______日