甲方（服务需求方）：_________________________

乙方（服务提供方）：_________________________

根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲乙双方在平等自愿、公平合理的基础上，就家庭清洁与照顾老人的相关服务达成如下协议，以便于明确双方的权利与义务，确保服务的顺利进行。

第一条 服务内容

1.1 乙方承诺为甲方提供以下服务：

a. 家庭清洁，包括但不限于清扫、拖地、擦窗、厨房卫生、卫生间清洁等。

b. 照顾老人，具体包括提供日常生活照料、陪伴、用药提醒、饮食准备等。

1.2 服务时间、频率及时长由甲方与乙方根据实际情况协商确定，并在附录中约定。

第二条 双方权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：

a. 甲方有权对乙方提供的服务进行监督，并提出合理的意见和建议。

b. 甲方应为乙方提供必要的工作条件及必要的工具、设备和用品。

c. 甲方应按约定支付乙方工资，保证乙方的合法权益。

d. 甲方需如实告知乙方老人的健康状况及需关注的特殊情况。

2.2 乙方的权利与义务：

a. 乙方应按时、按质、按量完成合同约定的服务内容。

b. 乙方有权向甲方提出与服务相关的合理建议。

c. 乙方应对甲方提供的个人信息及家庭隐私保密，不得泄露。

d. 乙方有责任保障老人的安全，发现问题应立即报告甲方并采取相应措施。

第三条 合同期限

3.1 本合同自双方签字之日起生效，服务期限为______年____月____日至____年____月____日。合同期满后，双方可协商续签。

第四条 服务报酬

4.1 甲方应根据约定的服务项目及频率向乙方支付服务报酬，具体报酬标准为每小时______元或按月支付______元。

4.2 甲方应于每月_____日前支付上一个月的服务报酬，支付方式为____（现金/转账/支票等）。

第五条 违约责任

5.1 若甲方未按时支付服务报酬，乙方有权停止服务直至甲方支付为止，并保留追索未支付款项的权利。

5.2 若乙方未按约定时间提供服务，甲方有权要求乙方赔偿因此所造成的损失，赔偿金额不得超过服务费的_____%。

5.3 双方因不可抗力因素（如自然灾害、突发疫情等）导致不能履行合同时，及时通知对方并协商处理，解除合同并不承担违约责任。

第六条 合同变更与解除

6.1 本合同的任何变更或解除均需双方协商一致并书面确认。

6.2 若一方因不可抗力或其他法定事由需要解除合同，应提前____天通知另一方，双方应协商处理后续事宜。

第七条 争议解决

7.1 本合同在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；如协商不成，可提交______仲裁委员会进行仲裁。

第八条 其他约定

8.1 本合同未尽事宜，可由双方另行协商，达成书面补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

8.2 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（以下无正文）

甲方（签字）：________________ 日期：____年____月____日

乙方（签字）：________________ 日期：____年____月____日