甲方（委托方）：
姓名：
地址：
联系电话：

乙方（服务方）：
姓名：
地址：
联系电话：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就家庭清洁与护理服务事项达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 乙方负责为甲方提供定期清洁服务，具体内容包括但不限于：
（1）客厅、卧室、厨房、卫生间等区域的清洁与整理；
（2）家具、家电表面的清洁与保养；
（3）地面、墙壁的清洁；
（4）窗户及阳台的清洁；
（5）家居日常物品的整理与分类。

1.2 乙方还需为甲方提供老人陪护服务，具体内容包括但不限于：
（1）日常生活照料，如饮食、起居、个人卫生等；
（2）陪同就医、购物等外出活动；
（3）开展适当的文娱活动，陪伴老人聊天、散步等；
（4）协助老人进行简单的身体锻炼；
（5）每日向甲方报告老人身体状况及心理状况。

第二条 双方权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照约定的服务内容提供服务；
（2）甲方应当按时支付乙方约定的服务费用；
（3）甲方应如实提供老人健康状况及特殊需求，确保乙方能够提供合适的照护服务；
（4）甲方应提供必要的工具与材料（如清洁剂、护理用具等），如需乙方提供，甲方应支付相关费用；
（5）甲方有权对服务人员的工作进行合理监督，但不得干扰乙方的正常工作。

2.2 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方支付约定的服务费用；
（2）乙方应按照协定的服务内容、服务标准及服務频率为甲方提供优质的服务；
（3）乙方应按时提供服务，若因特殊情况无法按时服务，应提前通知甲方；
（4）乙方应对甲方及其家属的隐私信息保密，不得向第三方透露；
（5）乙方应确保所有服务人员持有合法的工作证件，具备相应的服务技能与经验。

第三条 服务费用及支付方式
3.1 服务费用为：
（1）定期清洁服务费用：每次清洁费用为人民币（大写）_____元，清洁频率为每周_____次；
（2）老人陪护服务费用：每小时陪护费用为人民币（大写）_____元，预计陪护时间为每日_____小时。

3.2 甲方应在每次服务前支付相应的服务费用，支付方式为：
（1）现金支付；
（2）银行转账；
（3）其他双方协商一致的支付方式。

第四条 合同期限
本合同有效期限为_____年，自______年____月____日至______年____月____日。在合同期满后，双方可协商续签合同。

第五条 违约责任
5.1 甲方如未按约支付服务费用，需按应付款项的5%支付违约金；
5.2 乙方如未按约定提供服务，需按约定费用的10%返还甲方，且需要对因服务不足给甲方带来的损失予以赔偿；
5.3 如甲方或乙方需要解除合同，需提前15天通知对方；如不提前通知需支付对方相当于一个月服务费用的违约金。

第六条 争议解决
如在合同履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条 合同的变更与解除
7.1 本合同的任何变更均需经双方书面同意，且形成书面协议；
7.2 如遇不可抗力因素，任何一方可根据实际情况向对方申请解除合同；
7.3 未经对方同意而单方面解除合同的一方，应承担相应的违约责任。

第八条 合同的生效
本合同自双方签字之日起生效，并具有法律效力。合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：______________ 日期：____年__月__日